ﮔﻮاهﯽ ﺗﻌﻴﻴﻦ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺑﺮاﯼ ﺷﺨﺺ )ﻣﻮﺿﻮع ﺗﺤﻘﻴﻖ( ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در ﺗﺤﻘﻴﻖ داﻧﺸﮕﺎﻩ ﮐﺎﻟﻴﻔﺮﻧﻴﺎ ﺑﺨﺶ :1 ﻣﻦ ﺣﺎﺿﺮم ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺎﻧﺸﻴﻦ ﺑﺮاﯼ )ﻧﺎم ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ( ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در )ﻋﻨﻮان ﺗﺤﻘﻴﻖ( ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ )ﻧﺎم ﭘﮋوهﺸﮕﺮ اﺻﻠﯽ( رهﺒﺮﯼ ﻣﯽ ﺷﻮد ،ﺷﺮﮐﺖ ﮐﻨﻢ.
ﺑﺨﺶ :2 ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪﯼ اﻓﺮاد ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺮاﯼ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺷﺪن .1ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ ﻣﺬﮐﻮر در ﭘﺮوﻧﺪﻩ ﻣﺮاﻗﺒﺖ هﺎﯼ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ
________________________.1
.2ﻗﻴّﻤﯽ ﮐﻪ ﺻﻼﺣﻴﺖ ﺗﺼﻤﻴﻢ ﮔﻴﺮﯼ در ﺧﺼﻮص ﻣﺮاﻗﺒﺖ هﺎﯼ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ را دارد _______________________.2 .3هﻤﺴﺮ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ .4ﺷﺮﻳﮏ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ
_________________________.3 _________________________.4
.5دﺧﺘﺮ ﻳﺎ ﭘﺴﺮ ﺑﺰرگ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ
_________________________.5
.6ﮐﺴﯽ ﮐﻪ ﺣﻀﺎﻧﺖ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ را ﺑﻪ ﻋﻬﺪﻩ دارد .7ﺧﻮاهﺮ ﻳﺎ ﺑﺮادر ﺑﺰرﮔﺴﺎل ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ .8ﻧﻮﻩ ﺑﺰرﮔﺴﺎل ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ
_________________________.6 _________________________.7
_________________________.8
.9ﺑﺰرﮔﺴﺎﻟﯽ ﮐﻪ ﻧﺴﺒﺖ او ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ در ﻣﻮارد ﺑﺎﻻ ﻧﻴﺎﻣﺪﻩ اﺳﺖ) :ﺑﺮاﯼ ﻣﺜﺎل :ﭘﺴﺮﻋﻤﻮ ،ﻋﻤﻪ وﻏﻴﺮﻩ( _________________________.9
ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪﯼ هﺎﯼ زﻳﺮ را ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﺮدﻩ و ﮔﺮوهﯽ را اﻧﺘﺨﺎب ﮐﻨﻴﺪ ﮐﻪ ﺑﻪ ﺑﻬﺘﺮﻳﻦ وﺟﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺷﻤﺎ را ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ ﺗﻮﺿﻴﺢ ﻣﯽ دهﺪ: ﺑﺮاﯼ ﮔﺮوﻩ هﺎﻳﯽ ﮐﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ ،ﻧﺎم ﺳﺎﻳﺮ ﺑﺴﺘﮕﺎن را ﻗﺮار دهﻴﺪ) .ﺑﺮاﯼ ﻣﺜﺎل اﮔﺮ ﺷﻤﺎ دﺧﺘﺮ ﻳﺎ ﭘﺴﺮ ﺑﺰرگ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ هﺴﺘﻴﺪ ،ﻧﺎم ﮐﺴﺎﻧﯽ را ﮐﻪ در ﻃﺒﻘﺎت 1ﺗﺎ 4ﻗﺮار ﻣﻴﮕﻴﺮﻧﺪ ،ﺑﻨﻮﻳﺴﻴﺪ(
ﺑﺨﺶ :3 ﺗﮑﻤﻴﻞ اﻃﻼﻋﺎت ﺑﺨﺶ زﻳﺮ ،ﺗﻨﻬﺎ ﺑﺮاﯼ ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﺷﺨﺺ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در ﺗﺤﻘﻴﻖ در ﻣﻮﻗﻌﻴﺘﯽ ﻏﻴﺮ اﺿﻄﺮارﯼ ،اﻟﺰاﻣﯽ اﺳﺖ:
)ﻣﻮﻗﻌﻴﺖ هﺎﯼ زﻳﺮ را ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﺮدﻩ و ﺑﻬﺘﺮﻳﻦ ﻣﻮرد را در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ ﭼﮕﻮﻧﮕﯽ ﺷﻨﺎﺧﺖ ﺧﻮد از ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ اﻧﺘﺨﺎب ﮐﻨﻴﺪ(. ____
ﻣﻦ ﺗﺎ ﮐﻨﻮن ____ ﺳﺎل ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ زﻧﺪﮔﯽ ﮐﺮدﻩ ام.
____
ﻣﻦ درﺑﺎرﻩ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در ﺗﺤﻘﻴﻖ ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ﮔﻔﺘﮕﻮ ﮐﺮدﻩ ام و ﻣﻌﺘﻘﺪ هﺴﺘﻢ ﮐﻪ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻢ اوﻟﻮﻳﺖ او ﺑﺎﺷﻢ.
____
ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮارد ) ﻟﻄﻔﺎ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهﻴﺪ(_____________________________________:
ﺑﺨﺶ :4 اﻃﻼﻋﺎت در ﻣﻮرد ﻧﺤﻮﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ: ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ_____________________:
ﺗﻠﻔﻦ ﻣﻨﺰل________________________:
ﺁدرس____________________________:
ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر_______________________:
_______________________________
ﺗﻠﻔﻦ هﻤﺮاﻩ________________________:
ﭘﺴﺖ اﻟﮑﺘﺮوﻧﻴﮑﯽ______________________: اﻣﻀﺎء ﺷﺨﺺ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ
ﺗﺎرﻳﺦ
اﻣﻀﺎء ﺷﺎهﺪ
ﺗﺎرﻳﺦ