surrogate certification farsi

‫ﮔﻮاهﯽ ﺗﻌﻴﻴﻦ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺑﺮاﯼ ﺷﺨﺺ )ﻣﻮﺿﻮع ﺗﺤﻘﻴﻖ( ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ‬ ‫در ﺗﺤﻘﻴﻖ داﻧﺸﮕﺎﻩ ﮐﺎﻟﻴﻔﺮﻧﻴﺎ‬ ‫ﺑﺨﺶ ‪:1‬‬ ‫ﻣﻦ ﺣﺎﺿﺮم ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺎﻧﺸﻴ...

0 downloads 166 Views 75KB Size
‫ﮔﻮاهﯽ ﺗﻌﻴﻴﻦ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺑﺮاﯼ ﺷﺨﺺ )ﻣﻮﺿﻮع ﺗﺤﻘﻴﻖ( ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ‬ ‫در ﺗﺤﻘﻴﻖ داﻧﺸﮕﺎﻩ ﮐﺎﻟﻴﻔﺮﻧﻴﺎ‬ ‫ﺑﺨﺶ ‪:1‬‬ ‫ﻣﻦ ﺣﺎﺿﺮم ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﺟﺎﻧﺸﻴﻦ ﺑﺮاﯼ )ﻧﺎم ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ( ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در )ﻋﻨﻮان ﺗﺤﻘﻴﻖ( ﮐﻪ ﺗﻮﺳﻂ )ﻧﺎم ﭘﮋوهﺸﮕﺮ اﺻﻠﯽ(‬ ‫رهﺒﺮﯼ ﻣﯽ ﺷﻮد‪ ،‬ﺷﺮﮐﺖ ﮐﻨﻢ‪.‬‬

‫ﺑﺨﺶ ‪:2‬‬ ‫ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪﯼ اﻓﺮاد ﻣﻨﺎﺳﺐ ﺑﺮاﯼ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺷﺪن‬ ‫‪ .1‬ﻧﻤﺎﻳﻨﺪﻩ ﻣﺬﮐﻮر در ﭘﺮوﻧﺪﻩ ﻣﺮاﻗﺒﺖ هﺎﯼ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‬

‫‪________________________.1‬‬

‫‪ .2‬ﻗﻴّﻤﯽ ﮐﻪ ﺻﻼﺣﻴﺖ ﺗﺼﻤﻴﻢ ﮔﻴﺮﯼ در ﺧﺼﻮص ﻣﺮاﻗﺒﺖ هﺎﯼ ﺑﻬﺪاﺷﺘﯽ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ را دارد‬ ‫‪_______________________.2‬‬ ‫‪ .3‬هﻤﺴﺮ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‬ ‫‪.4‬ﺷﺮﻳﮏ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‬

‫‪_________________________.3‬‬ ‫‪_________________________.4‬‬

‫‪ .5‬دﺧﺘﺮ ﻳﺎ ﭘﺴﺮ ﺑﺰرگ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‬

‫‪_________________________.5‬‬

‫‪ .6‬ﮐﺴﯽ ﮐﻪ ﺣﻀﺎﻧﺖ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ را ﺑﻪ ﻋﻬﺪﻩ دارد‬ ‫‪ .7‬ﺧﻮاهﺮ ﻳﺎ ﺑﺮادر ﺑﺰرﮔﺴﺎل ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‬ ‫‪ .8‬ﻧﻮﻩ ﺑﺰرﮔﺴﺎل ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‬

‫‪_________________________.6‬‬ ‫‪_________________________.7‬‬

‫‪_________________________.8‬‬

‫‪ .9‬ﺑﺰرﮔﺴﺎﻟﯽ ﮐﻪ ﻧﺴﺒﺖ او ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ در ﻣﻮارد ﺑﺎﻻ ﻧﻴﺎﻣﺪﻩ اﺳﺖ‪) :‬ﺑﺮاﯼ ﻣﺜﺎل‪ :‬ﭘﺴﺮﻋﻤﻮ‪ ،‬ﻋﻤﻪ وﻏﻴﺮﻩ(‬ ‫‪_________________________.9‬‬

‫ﻃﺒﻘﻪ ﺑﻨﺪﯼ هﺎﯼ زﻳﺮ را ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﺮدﻩ و ﮔﺮوهﯽ را اﻧﺘﺨﺎب ﮐﻨﻴﺪ ﮐﻪ ﺑﻪ ﺑﻬﺘﺮﻳﻦ وﺟﻪ ﻧﺴﺒﺖ ﺷﻤﺎ را ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ﻣﻮرد ﻧﻈﺮ ﺗﻮﺿﻴﺢ ﻣﯽ‬ ‫دهﺪ‪:‬‬ ‫ﺑﺮاﯼ ﮔﺮوﻩ هﺎﻳﯽ ﮐﻪ ذﮐﺮ ﺷﺪﻩ‪ ،‬ﻧﺎم ﺳﺎﻳﺮ ﺑﺴﺘﮕﺎن را ﻗﺮار دهﻴﺪ‪) .‬ﺑﺮاﯼ ﻣﺜﺎل اﮔﺮ ﺷﻤﺎ دﺧﺘﺮ ﻳﺎ ﭘﺴﺮ ﺑﺰرگ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ هﺴﺘﻴﺪ‪ ،‬ﻧﺎم‬ ‫ﮐﺴﺎﻧﯽ را ﮐﻪ در ﻃﺒﻘﺎت ‪ 1‬ﺗﺎ ‪ 4‬ﻗﺮار ﻣﻴﮕﻴﺮﻧﺪ‪ ،‬ﺑﻨﻮﻳﺴﻴﺪ(‬

‫ﺑﺨﺶ ‪:3‬‬ ‫ﺗﮑﻤﻴﻞ اﻃﻼﻋﺎت ﺑﺨﺶ زﻳﺮ‪ ،‬ﺗﻨﻬﺎ ﺑﺮاﯼ ﻣﻮاﻓﻘﺖ ﺷﺨﺺ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ ﺟﻬﺖ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در ﺗﺤﻘﻴﻖ در ﻣﻮﻗﻌﻴﺘﯽ ﻏﻴﺮ‬ ‫اﺿﻄﺮارﯼ‪ ،‬اﻟﺰاﻣﯽ اﺳﺖ‪:‬‬

‫)ﻣﻮﻗﻌﻴﺖ هﺎﯼ زﻳﺮ را ﺑﺮرﺳﯽ ﮐﺮدﻩ و ﺑﻬﺘﺮﻳﻦ ﻣﻮرد را در راﺑﻄﻪ ﺑﺎ ﭼﮕﻮﻧﮕﯽ ﺷﻨﺎﺧﺖ ﺧﻮد از ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ اﻧﺘﺨﺎب ﮐﻨﻴﺪ‪(.‬‬ ‫____‬

‫ﻣﻦ ﺗﺎ ﮐﻨﻮن ____ ﺳﺎل ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ زﻧﺪﮔﯽ ﮐﺮدﻩ ام‪.‬‬

‫____‬

‫ﻣﻦ درﺑﺎرﻩ ﻣﺸﺎرﮐﺖ در ﺗﺤﻘﻴﻖ ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ﮔﻔﺘﮕﻮ ﮐﺮدﻩ ام و ﻣﻌﺘﻘﺪ هﺴﺘﻢ ﮐﻪ ﻣﯽ ﺗﻮاﻧﻢ اوﻟﻮﻳﺖ او ﺑﺎﺷﻢ‪.‬‬

‫____‬

‫ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮارد ) ﻟﻄﻔﺎ ﺗﻮﺿﻴﺢ دهﻴﺪ(‪_____________________________________:‬‬

‫ﺑﺨﺶ ‪:4‬‬ ‫اﻃﻼﻋﺎت در ﻣﻮرد ﻧﺤﻮﻩ ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‪:‬‬ ‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ‪_____________________:‬‬

‫ﺗﻠﻔﻦ ﻣﻨﺰل‪________________________:‬‬

‫ﺁدرس‪____________________________:‬‬

‫ﺗﻠﻔﻦ ﻣﺤﻞ ﮐﺎر‪_______________________:‬‬

‫_______________________________‬

‫ﺗﻠﻔﻦ هﻤﺮاﻩ‪________________________:‬‬

‫ﭘﺴﺖ اﻟﮑﺘﺮوﻧﻴﮑﯽ‪______________________:‬‬ ‫اﻣﻀﺎء ﺷﺨﺺ ﺟﺎﻳﮕﺰﻳﻦ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬

‫اﻣﻀﺎء ﺷﺎهﺪ‬

‫ﺗﺎرﻳﺦ‬