Surat Permohonan Pengajuan Klaim Asuransi Kecelakaan Mahasiswa Kepada YTH, Ketua STFI Melalui Ka.Sub.Bag Kemahasiswaan STFI Di Tempat
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Lengkap : NPM : No. Kartu Asuransi : Dengan ini mengajukan permohonan pengajuan klaim asuransi kecelakaan mahasiswa. Adapun kronologi kecelakaan yang saya alami adalah sebagai berikut : ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya.
Bandung,……………………... Hormat saya,
( Materai 6.000 )
(……………….…….) Keterangan : 1. Surat permohonan ini ditujukan kepada Ketua STFI melalui Bagian Kemahasiswaan. 2. Melampirkan bukti asli pembayaran dari Rumah Sakit atau Klinik. 3. Melampirkan fotocopy kartu asuransi, Kartu Tanda Mahasiswa.
