SPANISH

Forma en español La Joya Independent School District Formulario de Queja – “Bullying” / Hostigamiento Instrucciones: S...

0 downloads 28 Views 117KB Size
Forma en español

La Joya Independent School District Formulario de Queja – “Bullying” / Hostigamiento

Instrucciones: Si necesita reportar un incidente de acoso o hacer una denuncia de intimidación, favor de imprimir y llenar este formulario. El formulario debe ser devuelto al director/a de la escuela del estudiante. Fecha de hoy: _____________________________ Escuela:______________________________________________ Persona que está notificando el incidente(s): Nombre: __________________________________________________________________________________ Número de Teléfono: _______________________________________________________________________ Indique la respuesta correcta a la siguiente pregunta con una (X) en el espacio correspondiente: Usted es: _______Estudiante ________Padre / Guardián ________Empleado ________ Otra Nombre del estudiante que ha sido intimidado:_______________________________________________________ ID# (si se conoce ):_______________________Edad: ________ Escuela: ____________________________________ Nombre(s) del presunto/a persona que está intimidando:

(use letra de molde)

Nombre

Edad

Escuela

_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________

__________ __________ __________

____________________________ ____________________________ ____________________________

Posible testigo(s): Nombre:_______________________________ Nombre:_______________________________

Escuela: ________________________________ Escuela: ________________________________

Grado:_______ Grado: _______

¿En qué fecha(s) ocurrió el incidente?

__________________, ___________________, ________________, ________________, _________________ En su opinión, los incidentes de intimidación / acoso se basan en: □ sexo(género) □ Raza/Color/Nacionalidad □ Discapacidad

Resuma el incidente(s) con la mayor precisión posible. Adjunte hojas adicionales o utilice la parte de atrás de la forma, si es necesario. Adjunte copias de cualquier evidencia de acoso escolar (cartas, fotos, textos, etc.).

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Lugar del incidente (s):

__________________________________________________________________________________________ ¿Ha informado de esto a alguien en la escuela?: _____ Sí _____ No. En caso afirmativo, ¿a quién?____________________________ Escuela: ___________________________________

**La información en este formulario es correcta y verdadera a lo mejor de mi conocimiento. Firma del Denunciante: ____________________________________________________________________________ Fecha de recepción por el Director / Principal / Asistente: ______________________________________________ Firma del Director / Principal / Asistente: ____________________________________________________________ Nota: Con el completar y entregar a la escuela esta forma se iniciará una investigación sobre el incidente de intimidación. El completar este formulario no debe interpretarse como una confirmación de la intimidación. El hacer un reporte (en buena fe) de una queja de intimidación no afectará un futuro empleo del reportero, las calificaciones de un alumno, el aprendizaje o la asignación de trabajo. Los resultados de la investigación determinarán la acción disciplinaria a tomarse.