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MEADOWLARK HOSPICE La liberación de Información ( ) 709 Liberty, Clay Center KS 67432 Phone: (785) 632-2225 Fax: (785)...

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MEADOWLARK HOSPICE

La liberación de Información ( )

709 Liberty, Clay Center KS 67432 Phone: (785) 632-2225 Fax: (785) 632-3557

El Paciente

Paciente No:

LA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN: Autorizo Hospicio de Meadowlark a obtener copias de médico y registros que facturan y para llevar registros que incluye información personal necesaria sobre mi condición médica, la familia y las finanzas durante el tiempo yo estoy bajo cuidado. El consentimiento para Revelar Información General (Guía de HIPAA) Comprendo que mi nombre, la dirección, y condición general pueden ser dados a miembros del clero, mi familia, los individuos implicados en mi asistencia médica, así como ésos listó abajo Significativo Otros en la Evaluación Psicosocial. Hago _____ que hago no _____ da el consentimiento para esta información para ser revelado. (Opción inicial) Las excepciones notaron en la forma Psicosocial de Evaluación:

Autorización de HIPPA Autorizo Hospicio de Meadowlark a revelar que la información confidencial de la salud en el paciente susodicho a esas organizaciones listó abajo o en la manera listó abajo para el propósito de aumentar la calidad de la vida del paciente y para el propósito de alentadora participación de la comunidad con el programa de Hospicio de Meadowlark. Las personas identificadas en la Evaluación Psicosocial Médico y/o la oficina de Médico Farmacia Facilidad hábil de enfermería En casa agencia de salud Hospital Organización de salud La comida de la comunidad atiende a Empresa de equipamientos médica duradera Clero La Agencia del área en el Envejecimiento La Publicación del Hospicio de Meadowlark (reconocimientos y/o regalos relacionaron a este paciente) El reembolso de terceros (Insurance/Medicare/Medicaid) El Hospicio de Meadowlark Servicio Conmemorativo Doy el consentimiento y la aprobación para anotaciones para ser hechos en registros de Hospicio de Meadowlark con respecto al médico, cuidar, información psicosocial, espiritual y personal necesaria para el Hospicio para cumplir sus funciones. Page 1 of 2

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La liberación de Información ( )

709 Liberty, Clay Center KS 67432 Phone: (785) 632-2225 Fax: (785) 632-3557

Comprendo que mi información de la salud puede contener relacionar de información a: VIH, las enfermedades contagiosas, tratamiento psiquiátrico, tratamiento mental de salud, tratamiento de abuso de sustancia, u otras condiciones que pueden ser protegidas específicamente por la ley y yo autorizo revelación de esa información. Comprendo que una vez mi información de salud ha sido revelada, hace no más largo es susceptible a regulaciones federales de intimidad y acerca de-reveló por la persona que recibe lo. Comprendo que puedo negarme a firmar esta Autorización y que mi tratamiento o el pago para mi tratamiento no serán afectados si yo no firmo esta forma a menos que mi tratamiento incluya investigación, o la razón para mi tratamiento es de revelar información a otra persona. Comprendo que puedo ver y poder copiar la información descrita en esta forma como proporcionado por regulación federal, la hormiga que conseguiré una copia de esta forma después de que yo lo firme. Esta autorización expirará cuando el paciente ha sido descargado del hospicio, expire, o no más de un año de la fecha de firma, el que ocurre primero. Comprendo que puedo revocar esta autorización en la escritura u oralmente pero que ninguna revocación no es efectiva para revelaciones que ya han sido hechas. Para revocar esta autorización, contacto: El Coordinador de la conformidad Meadowlark Hospicio 1-785-632-2225 Comprendo que toda información es tratada en una manera confidencial. He podido discutir el encima de condiciones con un miembro del personal de Hospicio de Meadowlark y ha tenido mis preguntas contestadas a mi satisfacción.

La firma de Paciente o Representante de Personal de Paciente

Fecha

Si Personal Representativo, la Relación al Paciente (Persona identificada por paciente es como familiar/significativo otra o persona legalmente responsable para este paciente)

Testigo

Fecha

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