การวินิจฉัย และแนวทางการรักษาภาวะ Sepsis/Septic Shock in childhood 28 กรกฎาคม 2557
พญ. จตุรัศมิ์ เพ็ชรกุล
Scope • Definition • Diagnosis of Sepsis, severe sepsis and septic shock • CPG management of Sepsis • Neonatal Sepsis • Severe sepsis/ Septic shock in neonate
Definition ♥ Infection = มีตําแหนงการติดเชื้อ ♥ Systemic inflammatory response Syndrome (SIRS) 1. T > 38.5 ̊C หรือ < 36 ̊C 2. Tachycardia มี HR > คาตามอายุ คือ HR ใน Infant (1 เดือน – 1 ป) > 160/ min เด็ก 1- 10 ป > 140/ min >10 ป > 120/ min 3. RR มากกวาคาตามอายุ คือRR ใน Infant (1 เดือน – 1 ป) > 50/ min เด็ก 1- 5 ป > 40 / min เด็ก 6-10 ป > 30 / min >10 ป > 20/ min 4. WBC > 15,000 cell/ mm3 หรือ < 5,000 cell/ mm3
♥ Sepsis = SIRS ≥ 2 ขอ + มีตําแหนงการติดเชื้อชัดเจน ♥ Severe sepsis: Sepsis + cardiovascular dysfunction or ARDS or organ failure ≥ 2 organ ♥ Septic shock: Sepsis + cardiovascular dysfunction
Infection
SIRS
Early of identification
Evidence of infection +SIRS ≥2 ขอ
Dx Sepsis
Healthy host: Ceftriaxone 75 MKD
Specific Treatment
Immuno compromised host: Ceftazidime
Culture
150 MKD + amikacin 15 MKD
Empirical ATB Exclude DSS
1. T > 38.5 ̊C หรือ < 36 ̊C 2. Tachycardia มี HR > คาตามอายุ คือ Infant (1 เดือน – 1 ป) > 160/ min เด็ก 1- 10 ป > 140/ min > 10 ป > 120/min 3. Tachypnea มี RR > คาตามอายุ คือ Infant (1 เดือน – 1 ป) > 50/ min เด็ก 1- 5 ป > 40 / min เด็ก 6-10 ป > 30/ min > 10 ป > 20/ min 4. WBC > 15,000 cell/ mm3 หรือ < 5,000 cell/ mm3
Supportive Treatment & Monitoring Airway Breathing Circulation V/S, Urine output , Concious q 4 hr Observe Sign of poor perfusion
Hypotension
Infant (อายุ 1 เดือน- 1 ป ) Systolic BP < 70 mmHg เด็ก 1-10 ป Systolic BP < 70+ (2 x อายุ) >10 ป Systolic BP < 90 mmHg - Organ dysfunction > 2 organ - Sign of hypoperfusion Urine output < 0.5 ml/kg/hr Prolong capillary refill ตัวลาย มือเทาเย็น Concious แยลง
Severe Sepsis ภาวะ sepsis + ลักษณะ 1 ขอตอไปนี้ 1. Cardiovascular dysfunction •Hypotension Infant (อายุ 1 เดือน- 1 ป ) Systolic BP < 70 mmHg เด็ก 1-10 ป Systolic BP < 70 + (2 x อายุเปนป) mmHg >10 ป Systolic BP < 90 mmHg •ได isotonic solution แลว v/s instability • ได inotrope เพื่อใหความดันโลหิตปกติ •มีลักษณะ 2 อยาง ดังตอไปนี้ - Unexplained metabolic acidosis : base deficit > 5 meq/L - Serum lactate ↑2 เทาของคาปกติ - Oliguria; urine < 0.5 ml/kg/hr - Prolong capillary refill 2. ARDS 3. Organ dysfunction > 2 organ
Septic shock ภาวะ Sepsis + Cardiovascular dysfunction = Sepsis with Hypotension
Severe Sepsis/ Septic shock •
ภาวะ sepsis รวมกับ -Hypotension Infant (อายุ 1 เดือน- 1 ป ) เด็ก 1-10 ป >10 ป - Organ dysfunction > 2 organ - Sign of hypoperfusion Urine output < 0.5 ml/kg/hr Prolong capillary refill ตัวลาย มือเทาเย็น Concious แยลง
IV access: พิจารณา IO
Systolic BP < 70 mmHg Systolic BP < 70 + (2 x อายุเปนป) mmHg Systolic BP < 90 mmHg
Early resuscitation รายงานแพทยดวน
Fluid resuscitation: NSS 20 ml/kg in 5 min; Up to 60 ml/kg in 15 min Inotrope: Dopamine if Fluid 40 ml/kg but v/s/instability ATB in 1 hr Impending resp fail: ET tube Correct hypoglycemia ± met acidosis, anemia ติดตอประสาน ICU HUB สปส กอน refer
แพทย
พยาบาล
เปด iv 2 เสน ดวย medicut No. 20 หรือ 22 Record v/s , conscious ทุก 15 นาที Retain foley cath
ประเมินการหายใจ และเตรียมอุปกรณ ใหพรอมเผื่อตองใสทอชวยหายใจ
Intraosseous ♥Site insertion - Below tibial tuberosity of proximal tibia - Medial malleolus - Ant-sup iliac spine - Prox humerus
♥Contraindication - Fracture and crush injuries - Fragile bone: OI - Previous attempts to establish access in same bone - Infection
Checklist กอน refer {
}
Take H/C 1 Specimen
{ {
} }
ปด IV 2 เสนพรอมกัน โดยใชเข็มเบอร 20 หรือ 22 Intraosseous
{ } Retain foley cath { } Hct, DTX Specific Treatment -Start ATB เร็วที่สุด หลัง Take H/C (ภายใน 1 ชั่วโมง) { {
} }
Ceftriaxone 75 MKD Sig______mg iv, od Ceftazidime 150 MKD Sig ______mg iv q 8 hr + amikacin 15 MKD Sig_______mg iv drip in 30 min, od
Supportive treatment { } เวลา_____□ 1st dose NSS loading ______ml i.v. bolus in ___ min; BP_______PR______ เวลา_____□ 2nd dose NSS loading ______ml i.v. bolus in ___ min; BP_______PR______ เวลา_____□ 3rd dose NSS loading ______ml i.v. bolus in ___ min; BP_______PR______ {
{ {
Dopamine (10 µg/kg/min) Sig ______mg (คํานวณ 6 X BW) + 5%d/w to 100 ml
}
} }
iv drip 10 ml/hr ET-TUBE no___, position _____cm
ประสาน ICU HUB รพ. สรรพสิทธิประสงค
Neonatal Sepsis/ Neonatal septic shock
Clinical suspected - RD; RR > 60/min, grunting, cyanosis, apnea - Tachypnea:RR > 60/min - Lethagy, ซึม ซีด - Diarrhea - Capillary refill > 2 sec - Temperature instability
Early of identification
Evidence of infection +SIRS ≥2 ขอ (โดยตองมี Temp, WBC)
Mater risk factors - Chrorioamnionitis - PROM > 18 hr - Foul smell AF - Intrapartum fever -UTI - GBS rectovaginal colonization - Premature labor
Neonatal risk factors - Preterm < 37 wks - LBW < 2,500 g - Low Apgar scores (at 5 min, Apgar < 7) - Need resuscitate at birth
Dx Neonatal Sepsis
SIRS
1. T > 38.0 ̊C หรือ < 36 ̊C 2. Tachycardia HR > 160/min or Bradycardia HR 60/min 4. WBC > 26,000 cell/ mm3 หรือ < 6,000 cell/ mm3 หรือ I:T > 0.2 หรือ CRP >7
Early Neonatal Sepsis □ Septicemia,pneumonia: Ampicillin 100mg/kg/dose q 12 hr + Gentamycin 4 mg/kg/dose iv , od □ Meningitis: Ampicillin 150-200 mg/kg/dose q 12 hr + Cefotaxime 100 mg/kg/dose q 12 hr
Neonatal Sepsis Specific treatment
Supportive treatment
H/C
Airway
Empirical ATB
Breathing
-Hypotension โดยที่ BW < 1,000 g SBP < 45 BW 1,000-1,999 g SBP < 50 BW 2,000-2,999g SBP < 55 BW ≥ 3,000 g SBP < 60 หรือ MBP < GA
Circulation
Late Neonatal Sepsis: Cloxacillin 25-50 mg/kg/dose q 12 hr + Gentamycin 4 mg/kg/dose
-HR > 180/min - Organ dysfunction - Sign of hypoperfusion Urine output < 1 ml/kg/hr Prolong capillary refill
ประเมิน v/s, urine output, concious ทุก 4 ชั่วโมง
ตัวลาย มือเทาเย็น
Observe Sign of poor perfusion
Severe Sepsis/ Septic Shock in neonate
Severe Sepsis/ Septic shock in Neonate •
ภาวะ sepsis รวมกับ
- Hypotension โดยที่ MBP < GA หรือ
BW < 1,000 g SBP < 45 mmHg BW 2,000-2,999g SBP < 55 mmHg - HR > 180/min - Organ dysfunction
, BW 1,000-1,999 g , BW ≥ 3,000 g
SBP < 50 mmHg SBP < 60 mmHg
- Sign of hypoperfusion Urine output < 1 ml/kg/hr Prolong capillary refill
ตัวลาย มือเทาเย็น
IV access: พิจารณา UVC
Early resuscitation รายงานแพทยดวน
-NSS 10 ml/kg in 10-15 min; Up to 60 ml/kg in Term NB - NSS 10 ml/kg in 15-30 min in Preterm
Inotrope: Dopamine if NSS 40 ml/kg in Term or 10 ml/kg in Preterm but v/s/instability ATB in 30 min Impending resp fail: ET tube Correct hypoglycemia ติดตอประสาน ICU HUB สปส กอน refer
แพทย
พยาบาล
เปด iv 2 เสน ดวย medicut No. 24 Record v/s , conscious ทุก 15 นาที
ประเมินการหายใจ และเตรียมอุปกรณ ใหพรอมเผื่อตองใสทอชวยหายใจ
Checklist กอน refer {
}
Take H/C 1 Specimen
{ {
} }
ปด IV 2 เสนพรอมกัน โดยใชเข็มเบอร 24 UVC
{ } Hct, DTX Specific Treatment -Start ATB เร็วที่สุด หลัง Take H/C (ภายใน 30 นาที) { } Ampicillin 100 mg/kg/dose q 12 hr + Gentamycin 4 mg/kg/dose (กรณี Septicemia, Pneumonia) { } Ampicillin 150-200 mg/kg/dose q 12 hr + Cefotaxime 100 mg/kg/dose iv q 12 hr (กรณี Meningitis) { } Cloxacillin 25-50 mg/kg/dose iv q 12 hr + Gentamycin 4 mg/kg/dose (กรณี Late Neonatal Sepsis) Supportive treatment { } เวลา_____□ 1st dose NSS loading ______ml i.v. bolus in ___ min; BP_______PR______ เวลา_____□ 2nd dose NSS loading ______ml i.v. bolus in ___ min; BP_______PR______ เวลา_____□ 3rd dose NSS loading ______ml i.v. bolus in ___ min; BP_______PR______ {
{ {
Dopamine (10 µg/kg/min) Sig ______mg (คํานวณ 6 X BW) + 5%d/w to 10 ml
}
} }
iv drip 1 ml/hr ET-TUBE no___, position _____cm
ประสาน ICU HUB รพ. สรรพสิทธิประสงค
