رﻣﻴﻞ ,ﺷﺎرع اﻟﻨﻬﺮ ,ﻣﺒﻨﻰ ﺟﺎرا ,اﻟﻄﺎﺑﻖ اﻟﺮاﺑﻊ هﺎﺗﻒ\ﻓﺎآﺲ+961-1-447192 : ﺻﻨﺪوق ﺑﺮﻳﺪ14-5472 :ﺑﻴﺮوت ﻟﺒﻨﺎن www.indyact.org
اﺳﺘﻤﺎرة ﺗﺴﺠﻴﻞ ورﺷﺔ ﻋﻤﻞ" :ﺳﻴﺎﺳﺔ ﺗﻐﻴﺮ اﻟﻤﻨﺎخ ﻓﻲ اﻟﻌﺎﻟﻢ اﻟﻌﺮﺑﻲ ﻟﻔﺘﺮة ﻣﺎ ﺑﻌﺪ "2012 15-14ﺗﺸﺮﻳﻦ اﻷول ,2008اﻟﺠﺎﻣﻌﺔ اﻷﻣﺮﻳﻜﻴﺔ -ﺑﻴﺮوت اﻟﺮﺟﺎء ﺗﻌﺒﺌﺔ اﻻﺳﺘﻤﺎرة وارﺳﺎﻟﻬﺎ ﻋﺒﺮ اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ أو اﻟﻔﺎآﺲ إﻟﻰ راﺑﻄﺔ اﻟﻨﺎﺷﻄﻴﻦ اﻟﻤﺴﺘﻘﻠﻴﻦ ﻗﺒﻞ 31أﻳﻠﻮل .ﻟﻠﻤﺰﻳﺪ ﻣﻦ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت ﻻ ﺗﺘﺮددوا ﻓﻲ اﻻﺗﺼﺎل ﺑﺎﻟﺴﻴﺪة ﻟﻴﻨﺪا أرآﻠﻴﺎن .هﺎﺗﻒ +961-1-447192 :ﻓﺎآﺲ+961-1-447192 : ﺑﺮﻳﺪ اﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ
[email protected] : اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ )اﻟﺮﺟﺎء آﺘﺎﺑﺔ او ﻃﺒﺎﻋﺔ واﺿﺢ( *ﺟﻤﻴﻊ اﻟﺤﻘﻮل اﻟﻤﺆﺷﺮة ﺑﺎﻟﻨﺠﻤﺔ ﺿﺮورﻳﺔ ﻟﻠﺘﺴﺠﻴﻞ
ﺳﻴﺪ
*اﻟﻠﻘﺐ:
ﺳﻴﺪة
ﺁﻧﺴﺔ
اﺳﺘﺎذ /ة
دآﺘﻮر /ة
* اﻟﺪور ﻓﻲ اﻟﻤﺆﺗﻤﺮ : ﻣﺴﺆول ﺣﻜﻮﻣﻲ ﻣﻤﺜﻞ ﻣﻨﻈﻤﺔ ﻏﻴﺮ ﺣﻜﻮﻣﻴﺔ *اﻻﺳﻢ:
ﺁﺧﺮ )اﻟﺮﺟﺎء اﻟﺘﺤﺪﻳﺪ(
ﺿﻴﻒ ﻣﺘﺤﺪث
ﺑﺎﺣﺚ اآﺎدیﻤﻲ
*اﻻﺳﻢ اﻻوﺳﻂ:
_____________________
*اﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﺔ: ____________________
_______________________
اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ____________________________________ : *اﻟﻤﻨﻈﻤﺔ___________________________________________________:
اﻟﻌﻨﻮان
اﻟﻤﻮﻗﻊ
اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ___________________:
اﻟﺒﺮﻳﺪي____________________________________________________:
اﻟﺮﻣﺰ اﻟﺒﺮﻳﺪي _______________ :اﻟﻤﺪﻳﻨﺔ:
اﻟﻬﺎﺗﻒ:
________________________
*ﻋﻨﻮان اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻻﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ:
______________________
ﻓﺎآﺲ:
*اﻟﺒﻠﺪ:
____________________________
)رﻣﺰ اﻟﺒﻠﺪ --رﻣﺰ اﻟﻤﻨﻄﻘﺔ --هﺎﺕﻒ(.
_________________________
___________________________________________
*هﻞ ﻟﺪﻳﻚ اﺣﺘﻴﺎﺟﺎت ﻏﺬاﺋﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ) :ﻳﺮﺟﻰ وﺿﻊ ﻋﻼﻣﺔ ﺑﺠﺎﻧﺐ ﺧﻴﺎرك( ﻻ أﺕﻨﺎول ﻟﺤﻢ اﻟﺨﻨﺰیﺮ ﻻ أﺕﻨﺎول ﻟﺤﻢ ﺑﻘﺮ ﻥﺒﺎﺕﻲ)ة( ﻻ ﺷﻲء *ﺿﺮورة ﺳﺪاد ﺗﻜﺎﻟﻴﻒ اﻟﺴﻔﺮ:
ﻥﻌﻢ
*ﺿﺮورة ﺣﺠﺰ أﻣﺎآﻦ اﻻﻗﺎﻣﺔ:
ﻥﻌﻢ
آﻼ آﻼ
*ﺿﺮورة اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﻓﻲ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻔﻴﺰا□ :ﻥﻌﻢ □آﻼ
ﻻ أﺕﻨﺎول ﺛﻤﺎر اﻟﺒﺤﺮ
ﺁﺥﺮ
