Le 5 juin 2015, Madame, Monsieur, Les mutuelles « complémentaires de santé » sont souvent très chères et ne sont pas à la portée de tous. La commune souhaite lancer une procédure de consultation groupée pour ses habitants. L’objectif est d’obtenir, pour tous, des tarifs avantageux pour une mutuelle santé de qualité. Le questionnaire ci-dessous, nous permet d’évaluer les besoins et le potentiel pour négocier au mieux, un tarif de groupe. Ce dispositif est réservé aux habitants. Merci de déposer ce questionnaire avant mercredi 30 septembre 2015 en mairie ou de l’envoyer par courrier à l’adresse suivante : Mairie - 8 rue du 8 Mai 1945 - 86210 Bonneuil-Matours Pour toute information complémentaire, vous pouvez contacter la mairie au 05 49 85 23 82. Le Maire, Isabelle BARREAU
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QUESTIONNAIRE Date limite de dépôt 30 septembre 2015 Votre Profil Nom : ....................................................................
Prénom : ....................................................................
Adresse : ..............................................................................................................86210 Bonneuil-Matours Tél. fixe : ........../........../........../........../........../
Tél. port. : ........../........../........../........../........../
Date de naissance : ........../........../.......... Régime social :
☐ Salarié
☐ Travailleur indépendant ☐ Étudiant
☐ Retraité
☐ Salarié exploitant agricole ☐ Autre
Personne à assurer (plusieurs choix possibles) : ☐ Vous
☐ Votre conjoint
Mon Besoin de Mutuelle Avez-vous déjà une mutuelle complémentaire ? ☐ oui Si oui, avez-vous :
☐ une mutuelle santé
☐ Vos enfants
précisez le nombre : .............
☐ non ☐ une mutuelle santé par votre employeur
☐ la C.M.U (Couverture de Maladie Universelle) ☐ l’A.C.S (Aide à l’Acquisition d’une Complémentaire Santé) Si non, pourquoi ? : ...................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... Mes niveaux de garantie souhaités : Soins médicaux :
☐ Minimum
☐ Moyen
☐ Maximum
Hospitalisation :
☐ Minimum
☐ Moyen
☐ Maximum
Optique :
☐ Minimum
☐ Moyen
☐ Maximum
Dentaire :
☐ Minimum
☐ Moyen
☐ Maximum
