T r e a t m e n t : p r o t o c o l? s t a n d in g o r d e r s ? m e d ic a l d ir e c t io n ? p h y s ic ia n p r e s e n t ? S c e n e : w e a t h e r , t e r r a in , r e s o u r c e s , d is t a n c e t o a m b u la n c e , p r io r it y o f e v a c , e v a c t im e M e d ic s : n a m e s / t im e s / c e r t . le v e l; M e d ic a l D ir e c t io n : p h y s ic ia n n a m e s / t im e s
W t .:
C -s p in e c le a r in g A le r t / n o in t o x ic a t io n N o d is t r a c t in g in ju r y N o n e c k p a in N o n e c k te n d e rn e s s N o n u m b ., t in g lin g , w e a k n e s s N o rm a l m o to r/ s e n s .
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P a t ie n t N a m e : D a te :
B lo o d P r e s s u r e
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( V it a ls o n r e v e r s e )
F ie ld D ia g n o s e s
P h y s ic a l E x a m
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C h ie f C o m p la in t / h is t o r y o f p r e s e n t illn e s s A lle r g ie s M e d s P a s t H is t o r y : m e d / s u r g / f a m ily / s o c ia l
D a te :
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P a t ie n t N a m e :
W ilderness EMS Institute
N e u r o E x a m M e n t a l S t a t u s ; C r a n ia l ( v is io n , e y e m o v e m e n t [ E O M I] , f a c e s e n s ., s m ile , h e a r in g , s h o u ld e r , t o n g u e ) ; S e n s o r y ; M o to r ; d e e p te n d o n r e fle x e s ( D T R ) ; C e r e b e lla r .
P a t ie n t R e c o r d F o r m V e r s io n 1 .1
R e a s o n f o r c le a r in g , t im e c le a r e d a n d m e d ic s ig n a t u r e t o le f t .
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