माट न चाैतार
२७ जीतज माग, थापाथल, काठमाडाै पाे बस न. १३४७०, फाेन ४२३८००, ास २४००९ ई-मेल
[email protected] वेबसाइट http:// martinchautari.org.np कागजात सया: ०००१꠰शासन꠰२०७१ साधारण सदयताकाे अावेदन-प यगत ववरण पूरा नाम
(देवनागरमा)
In English
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पाचार गने ठे गाना (Corresponding Address)
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सपक फाेन (Telephone)
ई-मेल (E-mail)
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चकाे वषय (Areas of Your Interest) _________________________________ माट न चाैतारकाे सदय ब चाहनुकाे कारण
Please provide reasons for applying for the MC membership
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Professional Details (Tick one or more as appropriate) तपाइ काम गने सथा (Where do you work) क꠰ ववालय (University)
ग꠰ नीित वेषण सथा (Policy Institution)
तपाइ काे काम (Your work)
क꠰ ायापन (Teaching)
ख꠰ अनुसधानमुखी सथा (Research Organisation) घ꠰ अ (खलाउनुस्) (Others, please specify)
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ख꠰ शासन वा ले खा (Administration or Account)
ग꠰ अनुसधान (Research)
घ꠰ अ (खलाउनुस्) (Others, please specify)
क꠰ थायी, पूणकालक (Full-time)
ख꠰ अथायी तर पूणकालक (Temporary, Full time)
तपाइ काे सलता (Nature of your engagement) ग꠰ अाशक (Part-time)
माट न चाैतारसग तपाइ काे सबध (च लगाउनुस्)
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घ꠰ अ (खलाउनुस्) (Others, please specify)
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Your relationship with MC (Tick one of more as appropriate) चाैतारका छलफल कायम बलयाे बनाउन तपाइ काे भूमका के राे? Your involvement in MC’s discussion program) क꠰ अायाेजक (Organiser)
ग꠰ ताेता (Presenter/speaker)
ङ꠰ सहभागी (Participant)
ख꠰ समवयकता (coordinator)
घ꠰ टपणीकता (commentator)
च꠰ अ (खलाउनुस्) (Other, please specify)
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चाैतारारा अायाेजत सभा, कायशाला, गाेीकाे सफल सालनमा तपाइ कसर जाेडनु भयाे? (Your involvement in MC’s academic events) क꠰ सह-अायाेजक (Co-organiser)
ग꠰ ताेता (Presenter/Speaker)
ख꠰ स-सालक (Session-chair) घ꠰ टपणीकता (Commentator)
ङ꠰ मूयानकता (Reviewer)
छ꠰ अ (खलाउनुस्) (Other, please specify)
चाैतारका काशनमा तपाइ कसर सल नु भयाे?
(Your involvement in MC publishing) क꠰ ले खक (Author)
च꠰ सहभागी (Participant)
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ख꠰ मूयानकता (Reviewer)
ग꠰ सपादक (Editor)
घ꠰ सशाेधक (Copy-editor)
ङ꠰ टपणीकता (Commentator)
च꠰ चारक (Populariser)
छ꠰ पाठक (Reader)
ज꠰ अ (खलाउनुस्) (Other, specify)
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चाैतारारा सालत अनुसधान गितवधमा तपाइ ले के भएर भाग लनु भयाे? (Your involvement in MC research) क꠰ तावक (Proposer)
ख꠰ अनुसधाता (Researcher)
ङ꠰ शासक/ले खापाल (Admin/Account staff)
च꠰ सहजकता (Facilitator)
ग꠰ अनुसधान सहायक (Research Assistant) छ꠰ मूयानकता (Reviewer)
चाैतार पुतकालयकाे ीवृमा तपाइ काे सहयाेग के राे?
घ꠰ परक (Evaluator)
ज꠰ अ (खलाउनुस्) (Other, specify)
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(Your contribution to MC’s learning resources)___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ माट न चाैतारकाे सदयकाे पमा तपाइ काे भूमका के रहनेछ?
(What will you contribute to MC as a member?)_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ तपाइ काे सदयताकाे अावेदन समथन गने चाैतारका दुई जना सथापक, वतमान वा िनवतमान सदयकाे नाउ र ई-मेल ठे गाना
(Please provide names and contact of two current or former members of Chautari who would endorse your application.)
क꠰_______________________________________
ख꠰ _______________________________________
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तपाइ काे हतार (Your signature)
मित (Date)__________________________ अावदेनमा उे खत कुरामा थप ववरण दन चाहनु छ भने छै पाना याेग गनुस् ꠰
(You may want to provide additional details on a separate sheet.)
________________________________________________________________________________________________________________ चाैतार शासनकाे याेजनका लाग मा
यस अावेदनसगै सल कागजात क꠰ फाेटाे
ख꠰ अावधक यगत ववरण
ग꠰ नागरकता
टपणी (याे अावेदनबारे भएका िनणयकाे सार-सेप)_______________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________________________________________. कमचारकाे हतार: ____________________
मित: _____________________
