HIDROXIDO DE CALCIO X MTA

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA CARLOS ALBERTO RODRIGUES FILHO HIDROXIDO DE CALCIO x MTA NA APICIFICA...

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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA

CARLOS ALBERTO RODRIGUES FILHO

HIDROXIDO DE CALCIO

x

MTA NA APICIFICA<;AO DE DENTES

IMATUROS AVULSIONADOS

CURITIBA 2012

CARLOS ALBERTO RODRIGUES

HIDROXIDO

FILHO

DE CALCIO E 0 MTA NA APICIFICA<;:AO DE DENTES IMATUROS

A VULSIONADOS

Trabalho

de

Conclusao

Disciplina

de TCC

Biol6gicas

da

Parana,

Orientador:

CURITIBA 2012

Curso

apresentado

Faculdade

da

Universidade

Saude

como requisito

Cirurgiao

de

2 da

a

de Ciencias Tuiuti

do

para a obten<;ao do grau de

Dentista. Prof. Dr. Luciano Melo.

TERMO DE APROVAC;Ao

CARLOS ALBERTO RODRIGUES FILHO

HIDROXIDO DE CALCIO x MTA NA APICIFICAC;Ao DE DENTES IMATUROS AVULSIONADOS

Este trabalho de conclusao de curso loi julgado e aprovado para a obten<;:ao do titulo de gradua<;:ao em Odontologia da Universidade Tuiuti do Parana.

Curitiba, 30 de maio de 2012.

Gradua<;:ao de Odontologia Universidade Tuiuti do Parana

Banca: Andre Michelotto UTP

3

RESUMO

o materiais

Hidroxido

de Calcio

utilizados

Traumas

(HC) e

em diversos

com envolvimento

procedimentos

pulpar, tratamentos

bio/necropulpectomias,

apicificayoes,

importiincia,

0

e requerem

utilizados.

Em casos

incompleta

(incompleto

podem

ser utilizados

mineralizada.Uma desvantagens

conhecimento

de apicificayoes,

entre

com revisao

0

objetivo

da

Trioxido

de reabsoryoes, outros,

radicular), de induzir foi

sao

(MTA),

perfurayoes

realizada,

pelos autores sobre os materiais,

de

pulpar, de uma

descrevendo

com rizogenese 0

HC e

barreira

Palavras-chave: A vulsao, apici ficayiio, hidroxido de calcio, MT A.

0

MT A apical

vantagens

e seus mecanismos

parecidos.

grande

quanto dos materiais

feito em dentes com necrose

dental.

radiculares,

procedimentos

a formayaO

sao dois

e traumatologia

tanto da tecnica

procedimento

literatura

Mineral

na endodontia

cientifico,

desenvolvimento

apresentadas

que sao relativamente

Agregado

0

e

de a9aO,

4

SUMARIO

1. INTRODU<;:AO 2. DESENVOLVIMENTO

5 7

2.1 MECANTSMO DE A<;:Ao DO HIDROXIDO DE CALCTO NO PROCESSO DE APICIFICA<;:Ao 12 2.1.1 Barreira apical induzida pelo hidroxido de ca\cio l4 2.2 MECANTSMO DE A<;:Ao DO MTA NO PROCESSO DE APICIFICA<;:Ao

....................................................................................................................................... 15 2.2.1 BalTeira apical induzida

3. CONCLUSAO 4. REFERENCIAS

pelo MT A

17

18 19

5

I. INTRODUC;:Ao

N a traumatologia simples,

outros

complicado,

dental,

mais

0

serios.

tratamento

A avulsao

e caracterizado

pelo

sempre dental

fraturas dentarias,

Cerca de 15% dos traumatismos

freqliencia

desenvolvimento

avulsoes

radicular

Quando tambem

das

dentarios

nesta

e imaturidade

do feixe vasculo-nervoso,

ocorre

resultam

em avulsao,

etaria

responsavel

e

um

trauma

de seu alveolo,

principalmente

na

ainda estao irrompendo. atribuida

periodontal

rompimento

0

considerada do dente

permanentes

faixa

alguns casos sao mais

ou alveolares.

do ligamento

um dente e avulsionado,

ser

completo

faixa eta ria de 7 a 10 anos, quando os incisivos maior

poder

deslocamento

podendo haver concomitantemente

e desafiador,

ao

incompleto

1998).

(MELO,

das estruturas

pelo suprimento

A

de suporte

e

sangliineo

e pela parte

ligamento

periodontal

sensitiva do 6rgao dental. Ainda

como

permanecem

resultado

aderidas

(V ASCONCELOS

ao

do trauma cemento

parte

do

das

fibras

do

e

outra

parte

dente,

ao

osso

alveolar

et aI, 200 I).

Em casos de avulsao, por perto, de realizar

0

reimplante

se

0

paciente

logo ap6s

0

tiver condi<;oes,

trauma, fara aumentar

ou alguem

que esteja

consideravelmente

0

indice de sucesso do tratamento.

Ja

0

procedimento

reposicionamento

imediato

observa<;iio cuidadosa incompleto

adequado

do dente em seu alveolo,

pela possibilidade

desenvolvimento

endod6ntico,

em casos

revasculariza<;iio

seguido

de revasculariza<;iio

radicular,

de dentes

em caso de avulsiio tem sido

com

ou

0

apices

de esplintagem em casos

semi-rigida,

de dentes

acompanhamento

para

fechados,

a possibilidade

quando

0

com

procedimento de

e minima.

POI'em, conhecer dente encontrou-se para direcionar

para os profissionais

0

a hist6ria

fora do alveolo, tratamento

clinica do trauma, se foi mantido

para cada caso.

como por exemplo,

quanta

tempo

em meio seco ou tlI11ido, e importante

0

6

Dentes com incompleto desenvolvimento

radicular sao chamados

de dentes

imaturos ou com rizogenese incompleta, que significa formayao radicular incompleta.

o

tratamento endodontico de um dente imaturo avulsionado, difere em certos

aspectos do tratamento de dentes com rizogenese completa. A principal caracteristica e que, os primeiros tem condiyoes favon\veis de regenerac;:ao com ou sem a intervenc;:ao pro fissional. Na melhor das hipoteses, um dente revascularizado, continuaria com seu desenvolvimento radicular normal. Em casos de necrose pulpar, especi ficos como curativos, com

0

0

tratamento consiste na utilizayao de materiais

objetivo de neutralizar as bacterias e seus subprodutos,

assim como estimular a formayao de uma barreira apical mineralizada, processo chamado apicificayao.

o

Hidroxido de Calcio (HC) e

0

medicamento de escolha dos profissionais para

esse tipo de procedimento, sucesso atribuido a resultados obtidos em anos de estudos. Entretanto,

0

Agregado Trioxido Mineral (MTA), nas ultimas decadas comec;:oua

tomar lugar do HC no tratamento de varias complicac;:oes pulpares pos-traumatismo (BAKLAND & ANDREANSEN, 2012).

o objetivo

deste trabalho e realizar uma revisao da literatura, discutindo

autores descrevem sobre

0

HC e

0

0

que os

MT A e seus mecanismos de ac;:ilo,no processo de

apicificac;:aode dentes imaturos avulsionados.

7

2. DESENVOLVIMENTO

o

tratamento endodontico para dentes imaturos avulsionados, so deve ser iniciado

quando houver evidencia clinica e radiogrMica de necrose pulpar (FLORES et ai, 2007). As principais razoes que estiio levando it substitui9ao do HC pelo MT A no procedimento endodontico de apicifica9iio tern sido geralmente, 0 efeito retardado do primeiro para indu9iio de forma9iio de tecidos duros, a qualidade desses tecidos, e finalmente 0 efeito de enfraquecimento dentinario que, devido it demora do tratamento com sucessivas intervenyoes, podem levar a fraturas radiculares cervicais (BAKLAND & ANDREASEN, 2012). A eficacia do HC e muito bern aceita mas, a dura9ao da terapia com esse medicamento tambem e importante (PANZARINl et ai, 2012). 0 tempo que 0 HC leva para induzir a formayiio de barreira apical mineralizada

e cerca de 6-18 meses,

dependendo do estagio de desenvolvimento radicular, nesses procedimentos, com uma media de 9 meses. Outra deficiencia do HC, e que a batTeira mineralizada, induzida pelo material, possa ficar incompleta por inclusoes vasculares no tecido formado, urn fenomeno que pode permitir invasao bacteriana por tais tuneis vasculares (CVEK, 1992) (KINIRONS et aI, 2001) (NAIR et aI, 2008). Porem essas trocas periodicas de curativos com HC sao necessarias e, tern sido confirmadas histologicamente por Holland et aI, 1980, devido a grande probabilidade desse material sofrer altera90es do ter90 apical da raiz pela neutraliza9ao de seu pH, pelo contato com fluidos teciduais ou reayoes quimicas com dioxido de carbo no tecidual ou ate mesmo sua reabsoryiio. Bakland e Andreasen, 2012, citaram uma caracteristica semelhante, so que em relayao ao MTA, devendo-se evitar esse material diretamente sobre uma area com fluido inflamatorio, onde 0 pH e baixo, podendo evitar a fixayiio do mesmo. Porem os auto res indicam que quando houver fluido, utilizar HC antes, por urn periodo curto, para "secar" a area, para depois usar 0 MTA.

8

Sobre tudo, antes da obturac,:aodefinitiva do canal radicular, deve haver evidencias clinica e radiognlfica de que seqiielas do reimplante dental estao sobre controle, e que a persistencia da terapia com He, pode ser urn fator agravante, causando enfraquecimento da estrutura dental e, infiltrac,:iio corol1llria nas margens da restaurac,:ao provis6ria (ANDREASEN, FARIK & MUNKSGAARD, 2002). Em relac,:aoao prognostico do reimplante dental, Panzarini et aI, 2012, citaram que este, esta geralmente relacionado

a

necessidade de tratamento endod6ntico, que tern

relac,:aodireta com a oCOlTenciade reabsorc,:oesradiculares. Mas para Andreasen

& Andreasen,

2001, outros fatores sao essen ciais e

diretamente proporcionais ao sucesso do tratamento do dente traumatizado, tais como: tempo extrabucal, Quando

0

0

0

meio de armazenamento e, a viabilidade do ligamento periodontal.

reimplante dentario nao e realizado no momenta do acidente, a indicac,:ao

mais correta e a colocac,:aodo dente em algum meio de conservac,:ao, com a finalidade de manter a vitalidade das celulas do ligamento periodontal por mais tempo (ANDREASEN et aI, 1995). Os meios rnais indicados para a manutenc,:ao do dente fora do alveolo sao: soro fisiologico, saliva, leite e as soluc,:oes balanceadas de Hank, Viaspan e Eagle. (SOARES & GOLDBERG, 2001). Quando hidratadas, as celulas do ligamento periodontal irao manter vitali dade e, apos

0

reimplante,

permitirao

regenerac,:ao celular

inflamatorias. No entanto, celulas desidratadas, apos inflamatoria na superficie da raiz (TROPE,

0

sem causar

grandes

reac,:oes

reimplante, provocarao resposta

2011).

Quando grandes areas do ligamento sao perdidas ou danificadas,

0

processo de

cura pode ocorrer a partir da parede alveolar, e levar a uma uniao entre

0

dente e osso

alveolar

dento-alveolar,

(TRONSTAD,

1988). Essa fusao

e chamada

anquilose

complicac,:aocomum apos reimplantes dentarios. Outra complicac,:aoe a reabsorc,:aopor substituic,:ao,que se refere

a incorporac,:aoda

raiz no processo de remodelac,:ao normal do alveolo e sua gradual substituic,:ao por osso (TRONST AD, 1988).

9

Na maioria expostos

dos cas os, segundo

a longos periodos

reimplante

esta

inflamatoria,

necrosado.

0

mais a ocom~ncia

tratamento de anquilose

Novas celulas do osso alveolar periodontal

Panzarini

et aI, 2012, dentes

extra-ora is a seco e,

iriio ocupar

e, a raiz vai sendo substituida

0

ligamento

0

endod6ntico e reabsoryiio

seus pais pediram

dente foi inspecionado suficiente

lll11abscesso obturayao

umido.

periapical

no pensamento

uma paciente

pelo ligamento

de 7 anos, com

permaneceu

apos

0

reimplante,

de apicificayiio

0

na boca entiio, ao hospital,

0

de saliva,

0

foi diagnosticado

com curativo

de HC, e

A partir do 6° mes de acompanhamento,

sinais de continua<;:iio do desenvolvimento

0

objetivo

radicular,

resultado

este

da apicifica<;:iio e a estimula<;:iio da forma<;:iio de barre ira apical,

que a continua<;:ao da formayiio

de continuayao

do desenvolvimento

2002) (Y ANG, YANG

& CHANG,

po de ter um papel importante. desenvolvimento permanecer

da raiz,

dente

componentes

sem

apical apesar

A bainha de Hertwig e por

ser

muito

pode ser especulado

1988, sugeriram

vitalidade

radiculares

radicular

1990). Nesses

podem

sob condiyoes

se a bainha epitelial a desenvolver-se

nao seria possivel, de necrose

cas os, a bainha e conhecida

resistente,

vital ate apos necrose pulpar (CVEK,

Cooke e Rowbotham, um

e esperada.

ocupado

mais niio muito comum.

Quando

de

Porem 2 semanas

agudo. Um procedimento

o dente ja apresentava

relatos

por substituiyiio

em um copo de papel. Na chegada

com plug apical de MTA foi realizado.

favoravel,

reabsoryiio

e pareceu estar intacto e lim po. 0 dente estava coberto

para mante-lo

do

prevenir

apos 3 horas de avulsiio. F elizmente,

para que ela cuspisse

ficam

no momenta

por osso.

Em relato de caso, Chung et aI, 20 I I, apresentaram dente 21 reimplantado

pode

espayO previamente

lentamente

avulsionados

periodontal

0

pulpar epitelial

ha varios (SELDEN, de Hertwig

por ser responsavel

suficiente

para

que

pelo possa

1972).

que os restos da bainha epitelial

organizar

tecido

0

mesodermico

favoraveis.

No resultado

de Hertwig

foi deixada

avulsionou,

e continuou

manteve-se

vital mesmo aderida ao dente avulsionado

separadamente

de Chung

de Heltwig apical

em

et aI, 20 II, 0

dente

do dente apos 0 reimplante

ou,

conservado

para traz quando

em saliva por 3 horas.

10

Em relato de caso, Wang et al 2010, obtiveram utilizaram

0

HC para apicificayao

do dente avulsionado

pulpar. 0 dente teria ficado 50 minutos curativos

periodicos,

um resultado apos terem

foi notada a formayao

0 conduto

evidencia

radicular

so que

constatado

necrose

fora do alveolo e, cerca de cinco meses depois de de uma barre ira de tecido mineralizado

do canal, assim como a continuayi'io da formayi'io radicular radiolucida.

semelhante,

foi preenchido

e regressao

posteriormente

dentro

da lesi'io periapical

com MT A. Esse caso

que 0 HC, assim como 0 MT A no relato de Chung et aI, 2011, nao so contribuiu

para formayi'io

de barreira

apical

mineralizada,

mas tambem

para

a continuayi'io

da

formayi'io radicular. Em relayi'io a reabsoryoes conhecido.

estudo experimental reimplante 0

HC, e

por Andreasen, estudos

Apos

demonstrando

inflamatorias

o

diagnostico

0

trauma,

importante,

0

esse

dentes

I semana

material

e capaz

avulsionados

por um grande

depois

de

de

uma

a danos ao cemento, prejudicial

irao continuar

necrose

de

90%

das

(ANDREASEN,

(TROPE,

pulpar

desafiador.

e particularmente

pelo trauma,

a infecyi'io

20 II).

no canal,

e os danos

inflamatorias

dentes

ao cementa

radicular,

extern as que podem ser muito

ate que as bacterias

nesses

e sempre

pulpar

acompanhados

dente podera ser perdido rapidamente

uma necrose

e recomendado.

numero

2011).

de microorganismos

0

descrito

de neutralizar

reimplantados.

pulpar em dentes traumatizados

caso contnirio quando

et aI, 2007, em

foi primeiramente

preciso

As reabsoryoes

Entao,

inflamatorias,

vem sen do apoiada

pelo trauma, resulta em reabsoryoes

endod6ntico

MT A utilizado

0

diagnostico

pOl'que devido

agressivas.

do MT A ni'io e bem

Panzarini

da vitalidade

A combinayao

radicular,

que

em

nesses dentes e potencialmente

causados

efeito

pode prevenir grande extensi'io de reabsoryi'io.

& ANDREASEN,

BORUM

que

seu efeito sobre reabsoryoes

0

0

alguns estudos.

mostraram

1971, e essa observayi'io

clinicos

reabsoryoes

extern as,

por apenas

em macacos,

intencional,

Ja

inflamatorias

0 seu uso foi descrito

sejam removidas (TROPE,

e diagnosticada,

do canal

20 II). 0

tratamento

II

& Murray,

Godoy dentes

imaturos

2012, consideraram

traumatizados

enfraquecer

as paredes

evitar dor, e

e uma

e

nao

0

finas e favorecer

alternativa

que

ideal,

uma

fraturas.

de tratamento

procedimento

0

vez

Pon:m

que

o conduto

radicular

susceptivel

a fratura.

0

em casos de necrose

cuidado na instrumentayao

de dentes

imaturos

e amplo,

Godoy & MlIlTay, 2012, sugeriram utilizando

0

MTA

como

autores, e que apresenta

plug apical,

de formayao

a Godoy & Murray,

avulsionado,

0

Parirokh de

pelas

0

substancias

t6xicas

Contudo,

0

0

e fina,

de apicificayao

bem utilizada

por alguns

em apenas duas sessiies.

tempo que esse material

conseqiientemente, paciente,

intervenyiies

algumas

2010, citaram em

essas visitas

e acredita-se

que

em sua estrutura,

0

leva para peri6dicas

dente torna-se

porque

uma vez

sua

desvantagens,

os principais

composiyao,

tempo

0

MTA tambem

inconvenientes potencial

de ajuste

longo,

0 MTA

possuem

de

custo

possue as suas.

do MTA: a presenya descolorayao,

alto e a ausencia

dificeis de um

para este material. tanto

0 HC

como desvantagens

de apicificayao

do HC e

dentimlria

pois

fragilizado.

de manipulayao,

sol vente conhecido

para

inumeras

HC apresenta

& Torabinejad,

caracteristicas

vantagens

e desgastante

dente torna-se

POI'em, se

desvantagem

a parede

que esta sendo

a

2012,

de apicificayao,

em duas sessiies,

ser realizada

de barre ira mineral,

para troca de curativo, susceptive I a fratlll'a,

tecnica

uma grande vantagem:

Uma vez que a principal a induyao

uma tecnica,

pode

pode ajudar

pulpar.

no tratamento porem

para

a instrumentayao

a apicificayao

Em relato de caso, Wang et ai, 2010, semelhantemente citaram como importante

de apicificayao

quanta

e, sao materiais

de dentes imaturos

avulsionados.

que podem

suas

particularidades,

ser usados

tanto

em procedimentos

12

2.1. MECANISMO DE ACAO DO HIDROXIDO DE CALCIO NO PROCESSO DE APICIFICA<;:AO

(BAKLAND e ANDREASEN, 2012, pag 28).

Figura I. Hidroxido de dlcio induziu apicificayao apos necrose pulpar. (a). Polpa necrotica infectada (NP) processo inflamatorio (IT) na poryao apical do canal radicular. (b). Curativo com hidroxido de calcio (CH). (c). Pelo efeito de seu pH alto sobre a dentin a,

0

hidroxido de c:i.1cio(CH) provoca a liberayao de sinais de cura (fatores de

13

crescimento), e por algum tempo,

0

pH alto tambem pode prevenir bacterias de entrar na

area de cura. CH induz pelo seu pH alcalino liquefayao apical (Li) e necrose de coagulayao (Co). (d). A resposta para a coagulayao necrotica aparece ser

0

recrutamento

de novas celulas formadoras de tecido duro provenientes de tecidos apicais, essas geralmente sao de origem cementoblastica, mas tambem osteoblastica. Durante este processo, inclusoes vasculares podem ocorrer. Depois de 6-18 meses, uma barre ira de tecido duro esta formada. (e) Status depois da obturayao com guta-percha

(OP).

(BAKLAND & ANDREASEN, 2012).

o

hidroxido de calcio possue duas propriedades enzimaticas particulares a seu

respeito: inibiyao de enzimas bacterianas, produzindo um efeito antibacteriano, e ativayao de enzimas teciduais como a fosfatase alcalina, produzindo um efeito mineralizante, atravez da alcalinizayao dentinaria provocada pela penetrayao de fons hidroxila, liberados pelo hidroxido de calcio, nos tubulos dentinarios (ESTRELA et aI, 1995). Mostrando assim, ser um grande indutor de tecido duro, resultado desejado nos procedimentos de apicificayao.

14

2.1.1 BARREIRA APICAL INDUZIDA PELO HIDROXIDO DE CALCIO

(JACOBOVITZ & LIMA, 2009, pag 33). Figura 2. Radiografia de acompanhamento apos 1 e meio de medicayao intracanal com HC, revela uma ponte mineralizada, notada pela sondagem do canal radicular.

15

2.2. MECANISMO DE M;,Ao DO MTA NO PROCESSO DE APICIFICA<;:Ao

(BAKLAND & ANDREASEN, 2012, pag 29).

Figura 3. Agregado Tri6xido Mineral induziu apicifica9ao ap6s necrose pulpar. (a) Agregado tri6xido Mineral (MTA) induziu pelo seu pH alto, efeito sobre a dentina de libera9ao de sinais de cura (fatores de crescimento). Subseqiiente a essa ligayao fisica entre

0

MTA e a dentina, uma barreira apical contra penetrayao bacteriana

e

formada.O

MTA induz, pelo seu pH alto, uma estreita zona de necrose de coagulayao (Co). Perto dessa area, uma zona de repara9iio

e formada. (c) Subseqiientemente,

a barreira de tecido

duro esta associada com forma9ao normal do ligamento periodontal e sua fixayao com a camada de cemento. (BAKLAND & ANDREASEN, 2012). Em artigo recente, sobre

0

mecanismo de ayao do MT A no tecido pulpar e

periodontal, Parirokh e Torabinejad, 2010, descreveram que: quando posicionado, libera imediatamente ions calcio ativando fixayao e proliferayao celular, e ao mesmo tempo, pH alto cria urn ambiente antibacteriano. Alem disso,

0

0

MT A encoraja a diferenciayao e

16

migra<;iiode celulas produtoras de tecido duro, dessa maneira hidroxiapatita e form ada na superficie do MTA, e um selo biol6gico e criado.

17

2.2.1 BARREIRA APICAL INDUZIDA PELO MTA

(CHUNG et ai, 2011, pag. 78).

Figura 4. Radiografia de acompanhamento apos urn mes do posicionamento do plug apical de MTA, mostrando rarefayiio apical, e algum tecido radiopaco formado sob

0

MTA do incisivo central superior esquerdo.

(CHUNG et ai, 2011, pag. 79)

Figura 5. Radiografia periapical de acompanhamento apos seis meses, revelando distinguivel tecido duro sob

0

plug de MTA, semelhante a uma ponta de raiz.

18

3. CONCLUSAO

Tanto

0

Agregado

possuem excelentes

dental.

relativamente

parecidos, ainda e

o MTA aparece

Mineral

caracteristicas

traumatologia

o HC

Tri6xido

Seus

0

biol6gicas

mecanismos

medicamento

ser um material

0

de

ayao

no

0

Hidr6xido

desejadas

(HC),

nos procedimentos

processo

de

na

apicificayao

sao

para a apicificayao,

mas

diferenciayoes.

de escolha dos profissionais promissor

de Calcio

para tratamentos

clinicos

de complicayoes

pulpares.

a longo prazo gera uma incerteza

dentre os

em relayao ao MTA no que respeita a sua efetividade.

Mas quanta que

quanta

reparadoras

com apenas algumas

No en tanto, a falta de estudos profissionais,

(MTA)

as caracteristicas

MT A venha a substituir Ate la, necessitamos

os do is materiais.

0

apresentadas,

He definitivamente,

de mais evidencias

pode se pensar e ser

cientificas

0

material

e estudos

se havera

um dia em

de escolha. clinicos

comparando

19

4. REFERENCIAS

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