UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANA
CARLOS ALBERTO RODRIGUES FILHO
HIDROXIDO DE CALCIO
x
MTA NA APICIFICA<;AO DE DENTES
IMATUROS AVULSIONADOS
CURITIBA 2012
CARLOS ALBERTO RODRIGUES
HIDROXIDO
FILHO
DE CALCIO E 0 MTA NA APICIFICA<;:AO DE DENTES IMATUROS
A VULSIONADOS
Trabalho
de
Conclusao
Disciplina
de TCC
Biol6gicas
da
Parana,
Orientador:
CURITIBA 2012
Curso
apresentado
Faculdade
da
Universidade
Saude
como requisito
Cirurgiao
de
2 da
a
de Ciencias Tuiuti
do
para a obten<;ao do grau de
Dentista. Prof. Dr. Luciano Melo.
TERMO DE APROVAC;Ao
CARLOS ALBERTO RODRIGUES FILHO
HIDROXIDO DE CALCIO x MTA NA APICIFICAC;Ao DE DENTES IMATUROS AVULSIONADOS
Este trabalho de conclusao de curso loi julgado e aprovado para a obten<;:ao do titulo de gradua<;:ao em Odontologia da Universidade Tuiuti do Parana.
Curitiba, 30 de maio de 2012.
Gradua<;:ao de Odontologia Universidade Tuiuti do Parana
Banca: Andre Michelotto UTP
3
RESUMO
o materiais
Hidroxido
de Calcio
utilizados
Traumas
(HC) e
em diversos
com envolvimento
procedimentos
pulpar, tratamentos
bio/necropulpectomias,
apicificayoes,
importiincia,
0
e requerem
utilizados.
Em casos
incompleta
(incompleto
podem
ser utilizados
mineralizada.Uma desvantagens
conhecimento
de apicificayoes,
entre
com revisao
0
objetivo
da
Trioxido
de reabsoryoes, outros,
radicular), de induzir foi
sao
(MTA),
perfurayoes
realizada,
pelos autores sobre os materiais,
de
pulpar, de uma
descrevendo
com rizogenese 0
HC e
barreira
Palavras-chave: A vulsao, apici ficayiio, hidroxido de calcio, MT A.
0
MT A apical
vantagens
e seus mecanismos
parecidos.
grande
quanto dos materiais
feito em dentes com necrose
dental.
radiculares,
procedimentos
a formayaO
sao dois
e traumatologia
tanto da tecnica
procedimento
literatura
Mineral
na endodontia
cientifico,
desenvolvimento
apresentadas
que sao relativamente
Agregado
0
e
de a9aO,
4
SUMARIO
1. INTRODU<;:AO 2. DESENVOLVIMENTO
5 7
2.1 MECANTSMO DE A<;:Ao DO HIDROXIDO DE CALCTO NO PROCESSO DE APICIFICA<;:Ao 12 2.1.1 Barreira apical induzida pelo hidroxido de ca\cio l4 2.2 MECANTSMO DE A<;:Ao DO MTA NO PROCESSO DE APICIFICA<;:Ao
....................................................................................................................................... 15 2.2.1 BalTeira apical induzida
3. CONCLUSAO 4. REFERENCIAS
pelo MT A
17
18 19
5
I. INTRODUC;:Ao
N a traumatologia simples,
outros
complicado,
dental,
mais
0
serios.
tratamento
A avulsao
e caracterizado
pelo
sempre dental
fraturas dentarias,
Cerca de 15% dos traumatismos
freqliencia
desenvolvimento
avulsoes
radicular
Quando tambem
das
dentarios
nesta
e imaturidade
do feixe vasculo-nervoso,
ocorre
resultam
em avulsao,
etaria
responsavel
e
um
trauma
de seu alveolo,
principalmente
na
ainda estao irrompendo. atribuida
periodontal
rompimento
0
considerada do dente
permanentes
faixa
alguns casos sao mais
ou alveolares.
do ligamento
um dente e avulsionado,
ser
completo
faixa eta ria de 7 a 10 anos, quando os incisivos maior
poder
deslocamento
podendo haver concomitantemente
e desafiador,
ao
incompleto
1998).
(MELO,
das estruturas
pelo suprimento
A
de suporte
e
sangliineo
e pela parte
ligamento
periodontal
sensitiva do 6rgao dental. Ainda
como
permanecem
resultado
aderidas
(V ASCONCELOS
ao
do trauma cemento
parte
do
das
fibras
do
e
outra
parte
dente,
ao
osso
alveolar
et aI, 200 I).
Em casos de avulsao, por perto, de realizar
0
reimplante
se
0
paciente
logo ap6s
0
tiver condi<;oes,
trauma, fara aumentar
ou alguem
que esteja
consideravelmente
0
indice de sucesso do tratamento.
Ja
0
procedimento
reposicionamento
imediato
observa<;iio cuidadosa incompleto
adequado
do dente em seu alveolo,
pela possibilidade
desenvolvimento
endod6ntico,
em casos
revasculariza<;iio
seguido
de revasculariza<;iio
radicular,
de dentes
em caso de avulsiio tem sido
com
ou
0
apices
de esplintagem em casos
semi-rigida,
de dentes
acompanhamento
para
fechados,
a possibilidade
quando
0
com
procedimento de
e minima.
POI'em, conhecer dente encontrou-se para direcionar
para os profissionais
0
a hist6ria
fora do alveolo, tratamento
clinica do trauma, se foi mantido
para cada caso.
como por exemplo,
quanta
tempo
em meio seco ou tlI11ido, e importante
0
6
Dentes com incompleto desenvolvimento
radicular sao chamados
de dentes
imaturos ou com rizogenese incompleta, que significa formayao radicular incompleta.
o
tratamento endodontico de um dente imaturo avulsionado, difere em certos
aspectos do tratamento de dentes com rizogenese completa. A principal caracteristica e que, os primeiros tem condiyoes favon\veis de regenerac;:ao com ou sem a intervenc;:ao pro fissional. Na melhor das hipoteses, um dente revascularizado, continuaria com seu desenvolvimento radicular normal. Em casos de necrose pulpar, especi ficos como curativos, com
0
0
tratamento consiste na utilizayao de materiais
objetivo de neutralizar as bacterias e seus subprodutos,
assim como estimular a formayao de uma barreira apical mineralizada, processo chamado apicificayao.
o
Hidroxido de Calcio (HC) e
0
medicamento de escolha dos profissionais para
esse tipo de procedimento, sucesso atribuido a resultados obtidos em anos de estudos. Entretanto,
0
Agregado Trioxido Mineral (MTA), nas ultimas decadas comec;:oua
tomar lugar do HC no tratamento de varias complicac;:oes pulpares pos-traumatismo (BAKLAND & ANDREANSEN, 2012).
o objetivo
deste trabalho e realizar uma revisao da literatura, discutindo
autores descrevem sobre
0
HC e
0
0
que os
MT A e seus mecanismos de ac;:ilo,no processo de
apicificac;:aode dentes imaturos avulsionados.
7
2. DESENVOLVIMENTO
o
tratamento endodontico para dentes imaturos avulsionados, so deve ser iniciado
quando houver evidencia clinica e radiogrMica de necrose pulpar (FLORES et ai, 2007). As principais razoes que estiio levando it substitui9ao do HC pelo MT A no procedimento endodontico de apicifica9iio tern sido geralmente, 0 efeito retardado do primeiro para indu9iio de forma9iio de tecidos duros, a qualidade desses tecidos, e finalmente 0 efeito de enfraquecimento dentinario que, devido it demora do tratamento com sucessivas intervenyoes, podem levar a fraturas radiculares cervicais (BAKLAND & ANDREASEN, 2012). A eficacia do HC e muito bern aceita mas, a dura9ao da terapia com esse medicamento tambem e importante (PANZARINl et ai, 2012). 0 tempo que 0 HC leva para induzir a formayiio de barreira apical mineralizada
e cerca de 6-18 meses,
dependendo do estagio de desenvolvimento radicular, nesses procedimentos, com uma media de 9 meses. Outra deficiencia do HC, e que a batTeira mineralizada, induzida pelo material, possa ficar incompleta por inclusoes vasculares no tecido formado, urn fenomeno que pode permitir invasao bacteriana por tais tuneis vasculares (CVEK, 1992) (KINIRONS et aI, 2001) (NAIR et aI, 2008). Porem essas trocas periodicas de curativos com HC sao necessarias e, tern sido confirmadas histologicamente por Holland et aI, 1980, devido a grande probabilidade desse material sofrer altera90es do ter90 apical da raiz pela neutraliza9ao de seu pH, pelo contato com fluidos teciduais ou reayoes quimicas com dioxido de carbo no tecidual ou ate mesmo sua reabsoryiio. Bakland e Andreasen, 2012, citaram uma caracteristica semelhante, so que em relayao ao MTA, devendo-se evitar esse material diretamente sobre uma area com fluido inflamatorio, onde 0 pH e baixo, podendo evitar a fixayiio do mesmo. Porem os auto res indicam que quando houver fluido, utilizar HC antes, por urn periodo curto, para "secar" a area, para depois usar 0 MTA.
8
Sobre tudo, antes da obturac,:aodefinitiva do canal radicular, deve haver evidencias clinica e radiognlfica de que seqiielas do reimplante dental estao sobre controle, e que a persistencia da terapia com He, pode ser urn fator agravante, causando enfraquecimento da estrutura dental e, infiltrac,:iio corol1llria nas margens da restaurac,:ao provis6ria (ANDREASEN, FARIK & MUNKSGAARD, 2002). Em relac,:aoao prognostico do reimplante dental, Panzarini et aI, 2012, citaram que este, esta geralmente relacionado
a
necessidade de tratamento endod6ntico, que tern
relac,:aodireta com a oCOlTenciade reabsorc,:oesradiculares. Mas para Andreasen
& Andreasen,
2001, outros fatores sao essen ciais e
diretamente proporcionais ao sucesso do tratamento do dente traumatizado, tais como: tempo extrabucal, Quando
0
0
0
meio de armazenamento e, a viabilidade do ligamento periodontal.
reimplante dentario nao e realizado no momenta do acidente, a indicac,:ao
mais correta e a colocac,:aodo dente em algum meio de conservac,:ao, com a finalidade de manter a vitalidade das celulas do ligamento periodontal por mais tempo (ANDREASEN et aI, 1995). Os meios rnais indicados para a manutenc,:ao do dente fora do alveolo sao: soro fisiologico, saliva, leite e as soluc,:oes balanceadas de Hank, Viaspan e Eagle. (SOARES & GOLDBERG, 2001). Quando hidratadas, as celulas do ligamento periodontal irao manter vitali dade e, apos
0
reimplante,
permitirao
regenerac,:ao celular
inflamatorias. No entanto, celulas desidratadas, apos inflamatoria na superficie da raiz (TROPE,
0
sem causar
grandes
reac,:oes
reimplante, provocarao resposta
2011).
Quando grandes areas do ligamento sao perdidas ou danificadas,
0
processo de
cura pode ocorrer a partir da parede alveolar, e levar a uma uniao entre
0
dente e osso
alveolar
dento-alveolar,
(TRONSTAD,
1988). Essa fusao
e chamada
anquilose
complicac,:aocomum apos reimplantes dentarios. Outra complicac,:aoe a reabsorc,:aopor substituic,:ao,que se refere
a incorporac,:aoda
raiz no processo de remodelac,:ao normal do alveolo e sua gradual substituic,:ao por osso (TRONST AD, 1988).
9
Na maioria expostos
dos cas os, segundo
a longos periodos
reimplante
esta
inflamatoria,
necrosado.
0
mais a ocom~ncia
tratamento de anquilose
Novas celulas do osso alveolar periodontal
Panzarini
et aI, 2012, dentes
extra-ora is a seco e,
iriio ocupar
e, a raiz vai sendo substituida
0
ligamento
0
endod6ntico e reabsoryiio
seus pais pediram
dente foi inspecionado suficiente
lll11abscesso obturayao
umido.
periapical
no pensamento
uma paciente
pelo ligamento
de 7 anos, com
permaneceu
apos
0
reimplante,
de apicificayiio
0
na boca entiio, ao hospital,
0
de saliva,
0
foi diagnosticado
com curativo
de HC, e
A partir do 6° mes de acompanhamento,
sinais de continua<;:iio do desenvolvimento
0
objetivo
radicular,
resultado
este
da apicifica<;:iio e a estimula<;:iio da forma<;:iio de barre ira apical,
que a continua<;:ao da formayiio
de continuayao
do desenvolvimento
2002) (Y ANG, YANG
& CHANG,
po de ter um papel importante. desenvolvimento permanecer
da raiz,
dente
componentes
sem
apical apesar
A bainha de Hertwig e por
ser
muito
pode ser especulado
1988, sugeriram
vitalidade
radiculares
radicular
1990). Nesses
podem
sob condiyoes
se a bainha epitelial a desenvolver-se
nao seria possivel, de necrose
cas os, a bainha e conhecida
resistente,
vital ate apos necrose pulpar (CVEK,
Cooke e Rowbotham, um
e esperada.
ocupado
mais niio muito comum.
Quando
de
Porem 2 semanas
agudo. Um procedimento
o dente ja apresentava
relatos
por substituiyiio
em um copo de papel. Na chegada
com plug apical de MTA foi realizado.
favoravel,
reabsoryiio
e pareceu estar intacto e lim po. 0 dente estava coberto
para mante-lo
do
prevenir
apos 3 horas de avulsiio. F elizmente,
para que ela cuspisse
ficam
no momenta
por osso.
Em relato de caso, Chung et aI, 20 I I, apresentaram dente 21 reimplantado
pode
espayO previamente
lentamente
avulsionados
periodontal
0
pulpar epitelial
ha varios (SELDEN, de Hertwig
por ser responsavel
suficiente
para
que
pelo possa
1972).
que os restos da bainha epitelial
organizar
tecido
0
mesodermico
favoraveis.
No resultado
de Hertwig
foi deixada
avulsionou,
e continuou
manteve-se
vital mesmo aderida ao dente avulsionado
separadamente
de Chung
de Heltwig apical
em
et aI, 20 II, 0
dente
do dente apos 0 reimplante
ou,
conservado
para traz quando
em saliva por 3 horas.
10
Em relato de caso, Wang et al 2010, obtiveram utilizaram
0
HC para apicificayao
do dente avulsionado
pulpar. 0 dente teria ficado 50 minutos curativos
periodicos,
um resultado apos terem
foi notada a formayao
0 conduto
evidencia
radicular
so que
constatado
necrose
fora do alveolo e, cerca de cinco meses depois de de uma barre ira de tecido mineralizado
do canal, assim como a continuayi'io da formayi'io radicular radiolucida.
semelhante,
foi preenchido
e regressao
posteriormente
dentro
da lesi'io periapical
com MT A. Esse caso
que 0 HC, assim como 0 MT A no relato de Chung et aI, 2011, nao so contribuiu
para formayi'io
de barreira
apical
mineralizada,
mas tambem
para
a continuayi'io
da
formayi'io radicular. Em relayi'io a reabsoryoes conhecido.
estudo experimental reimplante 0
HC, e
por Andreasen, estudos
Apos
demonstrando
inflamatorias
o
diagnostico
0
trauma,
importante,
0
esse
dentes
I semana
material
e capaz
avulsionados
por um grande
depois
de
de
uma
a danos ao cemento, prejudicial
irao continuar
necrose
de
90%
das
(ANDREASEN,
(TROPE,
pulpar
desafiador.
e particularmente
pelo trauma,
a infecyi'io
20 II).
no canal,
e os danos
inflamatorias
dentes
ao cementa
radicular,
extern as que podem ser muito
ate que as bacterias
nesses
e sempre
pulpar
acompanhados
dente podera ser perdido rapidamente
uma necrose
e recomendado.
numero
2011).
de microorganismos
0
descrito
de neutralizar
reimplantados.
pulpar em dentes traumatizados
caso contnirio quando
et aI, 2007, em
foi primeiramente
preciso
As reabsoryoes
Entao,
inflamatorias,
vem sen do apoiada
pelo trauma, resulta em reabsoryoes
endod6ntico
MT A utilizado
0
diagnostico
pOl'que devido
agressivas.
do MT A ni'io e bem
Panzarini
da vitalidade
A combinayao
radicular,
que
em
nesses dentes e potencialmente
causados
efeito
pode prevenir grande extensi'io de reabsoryi'io.
& ANDREASEN,
BORUM
que
seu efeito sobre reabsoryoes
0
0
alguns estudos.
mostraram
1971, e essa observayi'io
clinicos
reabsoryoes
extern as,
por apenas
em macacos,
intencional,
Ja
inflamatorias
0 seu uso foi descrito
sejam removidas (TROPE,
e diagnosticada,
do canal
20 II). 0
tratamento
II
& Murray,
Godoy dentes
imaturos
2012, consideraram
traumatizados
enfraquecer
as paredes
evitar dor, e
e uma
e
nao
0
finas e favorecer
alternativa
que
ideal,
uma
fraturas.
de tratamento
procedimento
0
vez
Pon:m
que
o conduto
radicular
susceptivel
a fratura.
0
em casos de necrose
cuidado na instrumentayao
de dentes
imaturos
e amplo,
Godoy & MlIlTay, 2012, sugeriram utilizando
0
MTA
como
autores, e que apresenta
plug apical,
de formayao
a Godoy & Murray,
avulsionado,
0
Parirokh de
pelas
0
substancias
t6xicas
Contudo,
0
0
e fina,
de apicificayao
bem utilizada
por alguns
em apenas duas sessiies.
tempo que esse material
conseqiientemente, paciente,
intervenyiies
algumas
2010, citaram em
essas visitas
e acredita-se
que
em sua estrutura,
0
leva para peri6dicas
dente torna-se
porque
uma vez
sua
desvantagens,
os principais
composiyao,
tempo
0
MTA tambem
inconvenientes potencial
de ajuste
longo,
0 MTA
possuem
de
custo
possue as suas.
do MTA: a presenya descolorayao,
alto e a ausencia
dificeis de um
para este material. tanto
0 HC
como desvantagens
de apicificayao
do HC e
dentimlria
pois
fragilizado.
de manipulayao,
sol vente conhecido
para
inumeras
HC apresenta
& Torabinejad,
caracteristicas
vantagens
e desgastante
dente torna-se
POI'em, se
desvantagem
a parede
que esta sendo
a
2012,
de apicificayao,
em duas sessiies,
ser realizada
de barre ira mineral,
para troca de curativo, susceptive I a fratlll'a,
tecnica
uma grande vantagem:
Uma vez que a principal a induyao
uma tecnica,
pode
pode ajudar
pulpar.
no tratamento porem
para
a instrumentayao
a apicificayao
Em relato de caso, Wang et ai, 2010, semelhantemente citaram como importante
de apicificayao
quanta
e, sao materiais
de dentes imaturos
avulsionados.
que podem
suas
particularidades,
ser usados
tanto
em procedimentos
12
2.1. MECANISMO DE ACAO DO HIDROXIDO DE CALCIO NO PROCESSO DE APICIFICA<;:AO
(BAKLAND e ANDREASEN, 2012, pag 28).
Figura I. Hidroxido de dlcio induziu apicificayao apos necrose pulpar. (a). Polpa necrotica infectada (NP) processo inflamatorio (IT) na poryao apical do canal radicular. (b). Curativo com hidroxido de calcio (CH). (c). Pelo efeito de seu pH alto sobre a dentin a,
0
hidroxido de c:i.1cio(CH) provoca a liberayao de sinais de cura (fatores de
13
crescimento), e por algum tempo,
0
pH alto tambem pode prevenir bacterias de entrar na
area de cura. CH induz pelo seu pH alcalino liquefayao apical (Li) e necrose de coagulayao (Co). (d). A resposta para a coagulayao necrotica aparece ser
0
recrutamento
de novas celulas formadoras de tecido duro provenientes de tecidos apicais, essas geralmente sao de origem cementoblastica, mas tambem osteoblastica. Durante este processo, inclusoes vasculares podem ocorrer. Depois de 6-18 meses, uma barre ira de tecido duro esta formada. (e) Status depois da obturayao com guta-percha
(OP).
(BAKLAND & ANDREASEN, 2012).
o
hidroxido de calcio possue duas propriedades enzimaticas particulares a seu
respeito: inibiyao de enzimas bacterianas, produzindo um efeito antibacteriano, e ativayao de enzimas teciduais como a fosfatase alcalina, produzindo um efeito mineralizante, atravez da alcalinizayao dentinaria provocada pela penetrayao de fons hidroxila, liberados pelo hidroxido de calcio, nos tubulos dentinarios (ESTRELA et aI, 1995). Mostrando assim, ser um grande indutor de tecido duro, resultado desejado nos procedimentos de apicificayao.
14
2.1.1 BARREIRA APICAL INDUZIDA PELO HIDROXIDO DE CALCIO
(JACOBOVITZ & LIMA, 2009, pag 33). Figura 2. Radiografia de acompanhamento apos 1 e meio de medicayao intracanal com HC, revela uma ponte mineralizada, notada pela sondagem do canal radicular.
15
2.2. MECANISMO DE M;,Ao DO MTA NO PROCESSO DE APICIFICA<;:Ao
(BAKLAND & ANDREASEN, 2012, pag 29).
Figura 3. Agregado Tri6xido Mineral induziu apicifica9ao ap6s necrose pulpar. (a) Agregado tri6xido Mineral (MTA) induziu pelo seu pH alto, efeito sobre a dentina de libera9ao de sinais de cura (fatores de crescimento). Subseqiiente a essa ligayao fisica entre
0
MTA e a dentina, uma barreira apical contra penetrayao bacteriana
e
formada.O
MTA induz, pelo seu pH alto, uma estreita zona de necrose de coagulayao (Co). Perto dessa area, uma zona de repara9iio
e formada. (c) Subseqiientemente,
a barreira de tecido
duro esta associada com forma9ao normal do ligamento periodontal e sua fixayao com a camada de cemento. (BAKLAND & ANDREASEN, 2012). Em artigo recente, sobre
0
mecanismo de ayao do MT A no tecido pulpar e
periodontal, Parirokh e Torabinejad, 2010, descreveram que: quando posicionado, libera imediatamente ions calcio ativando fixayao e proliferayao celular, e ao mesmo tempo, pH alto cria urn ambiente antibacteriano. Alem disso,
0
0
MT A encoraja a diferenciayao e
16
migra<;iiode celulas produtoras de tecido duro, dessa maneira hidroxiapatita e form ada na superficie do MTA, e um selo biol6gico e criado.
17
2.2.1 BARREIRA APICAL INDUZIDA PELO MTA
(CHUNG et ai, 2011, pag. 78).
Figura 4. Radiografia de acompanhamento apos urn mes do posicionamento do plug apical de MTA, mostrando rarefayiio apical, e algum tecido radiopaco formado sob
0
MTA do incisivo central superior esquerdo.
(CHUNG et ai, 2011, pag. 79)
Figura 5. Radiografia periapical de acompanhamento apos seis meses, revelando distinguivel tecido duro sob
0
plug de MTA, semelhante a uma ponta de raiz.
18
3. CONCLUSAO
Tanto
0
Agregado
possuem excelentes
dental.
relativamente
parecidos, ainda e
o MTA aparece
Mineral
caracteristicas
traumatologia
o HC
Tri6xido
Seus
0
biol6gicas
mecanismos
medicamento
ser um material
0
de
ayao
no
0
Hidr6xido
desejadas
(HC),
nos procedimentos
processo
de
na
apicificayao
sao
para a apicificayao,
mas
diferenciayoes.
de escolha dos profissionais promissor
de Calcio
para tratamentos
clinicos
de complicayoes
pulpares.
a longo prazo gera uma incerteza
dentre os
em relayao ao MTA no que respeita a sua efetividade.
Mas quanta que
quanta
reparadoras
com apenas algumas
No en tanto, a falta de estudos profissionais,
(MTA)
as caracteristicas
MT A venha a substituir Ate la, necessitamos
os do is materiais.
0
apresentadas,
He definitivamente,
de mais evidencias
pode se pensar e ser
cientificas
0
material
e estudos
se havera
um dia em
de escolha. clinicos
comparando
19
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