Acuerdo de Inscripción de mySourceCard™
Como participante de uno o más de los Planes de su empleador, usted recibirá mySourceCard™ MasterCard® Tarjeta de Débito emitidas por el Benefit Bank, y se compromete en utilizarla acorde a este acuerdo y al acuerdo del tarjeta habiente que se le hará llegar conjuntamente con la tarjeta. Usted comprende que la tarjeta esta restringida a ciertas categorías de productos (no en tiendas de abarrotes o tiendas de descuenta) y no es aceptada en todos los lugares donde aceptan la MasterCard®. Usted comprende que no podrá obtener adelanto de efectivo con la tarjeta en ninguna tienda, banco o ATM. Usted comprende que la tarjeta es de uso exclusivo para Gastos Calificados tal como se define en el plan (nes) para el cual usted participa. Si la tarjeta es emitida según el Plan del Empleador y usted utiliza la tarjeta para un gasto que no esta especificado como Gasto Calificado en el Plan, usted estará en deuda con su empleador y deberá pagar el monto completo del gasto no calificado. Usted acuerda guardar todos los recibos y facturas relacionados a cualquier gasto pagados con la Tarjeta; previa requisición, usted deberá someter esos documentos para ser revisados por el Proveedor de Servicio del Plan. La no presentación de esta documentación, traerá como consecuencia que los gastos sean tratados como No-Calificados y se le solicitará que le cancele a su empleador esos gastos. El pago puede ser en forma de un reclamo en compensación, un cheque personal, un retiro electrónico de su chequera personal o de su cuenta de ahorro, una deducción post-impuesto de su salario o cualquier otra opción establecida por su empleador. Para una apropiada identificación del tarjeta habiente, por favor complete la siguiente información. Su Tarjeta no será procesada hasta que esta forma sea recibida por su Proveedor de Servicio del Plan. Nombre en la Tarjeta (Letra Imprenta): Un máximo de 21 caracteres incluyendo los espacios
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Cod. Postal:
_ Nro. Seguro Social: Fecha de Nacimiento: Telf. Casa: __________________________________________________________________________ _________________ Dirección Electrónica (email): Nombre en la 2da. Tarjeta (Letra Imprenta) Un máximo de 21 caracteres incluyendo los espacios
Apellido de Soltera de su Madre (únicamente para propósitos de seguridad): Firma:
Fecha: Todos los espacios deben de ser llenados
Para Uso Oficial Únicamente Iniciales del Proveedor de Servicio del Plan:
Fecha de Recibido:
Fecha de Proceso:
