Intervention Placement List Grade Level: _____ Screening Period: Fall Winter Spring Date: ________ Meeting Participants: _________________________________________________________________________________________________ Common data sources discussed: ________________________________________________________________________________________ Student
Most basic skill measure deficit/Target Skill
Sig Low
Low
Accurate
Fluent
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Y N
Additional skills deficit(s) (Significantly low)
Complimentary Validating Data
Intervention Program