FICHA INSCRIPCION prensa esp

FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA ACREDITACIÓN DE PRENSA PERUMIN - 29 Convención Minera Arequipa, 14 - 18 setiembre, 2009 Datos...

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FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA ACREDITACIÓN DE PRENSA PERUMIN - 29 Convención Minera Arequipa, 14 - 18 setiembre, 2009

Datos del Medio (Es requisito indispensable completar todos los datos / Las cordinaciones y confirmaciones se realizarán con la persona de contacto via E-mail) Nombre del Medio Dirección

Distrito

Ciudad Teléfono

Código Postal Fax

País E-Mail

Persona de Contacto Nombre y Apellidos

DNI

Cargo/Función Teléfono

Mail

Confirmo tener conocimiento y acepto lo establecido en los lineamientos para la inscripción, acreditación, registro y permanencia de los medios de comunicación en la sede de perumin - 29 conención minera y actividades relacionadas.

Tipo de Medio (seleccione el tipo de Medio que le corresponda e indique los datos de las personas a acreditar de acuerdo al tipo de medio) Medio de Prensa Escrita - Acreditación a 2 personas.

Medio de Prensa Televisiva - Acreditación a 3 personas.

Medio de Prensa Radial - Acreditación a 2 personas.

Medio de Prensa Virtual (WEB) - Acreditación a 2 personas.

Datos Acreditaciones 1. Nombre y Apellidos

DNI

Cargo/Función Teléfono

Mail

2. Nombre y Apellidos

DNI

Cargo/Función Teléfono

Mail

(Solo para ser llenado por Medios de PrensaTelevisiva - 3 Acreditaciones)

3. Nombre y Apellidos

DNI

Cargo/Función Teléfono

Mail

NOTA: Enviar la ficha a [email protected] con copia a [email protected] o via Fax al (511) 349 3721

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