FICHA DE INSCRIPCIÓN PARA ACREDITACIÓN DE PRENSA PERUMIN - 29 Convención Minera Arequipa, 14 - 18 setiembre, 2009
Datos del Medio (Es requisito indispensable completar todos los datos / Las cordinaciones y confirmaciones se realizarán con la persona de contacto via E-mail) Nombre del Medio Dirección
Distrito
Ciudad Teléfono
Código Postal Fax
País E-Mail
Persona de Contacto Nombre y Apellidos
DNI
Cargo/Función Teléfono
Mail
Confirmo tener conocimiento y acepto lo establecido en los lineamientos para la inscripción, acreditación, registro y permanencia de los medios de comunicación en la sede de perumin - 29 conención minera y actividades relacionadas.
Tipo de Medio (seleccione el tipo de Medio que le corresponda e indique los datos de las personas a acreditar de acuerdo al tipo de medio) Medio de Prensa Escrita - Acreditación a 2 personas.
Medio de Prensa Televisiva - Acreditación a 3 personas.
Medio de Prensa Radial - Acreditación a 2 personas.
Medio de Prensa Virtual (WEB) - Acreditación a 2 personas.
Datos Acreditaciones 1. Nombre y Apellidos
DNI
Cargo/Función Teléfono
Mail
2. Nombre y Apellidos
DNI
Cargo/Función Teléfono
Mail
(Solo para ser llenado por Medios de PrensaTelevisiva - 3 Acreditaciones)
3. Nombre y Apellidos
DNI
Cargo/Función Teléfono
Mail
NOTA: Enviar la ficha a
[email protected] con copia a
[email protected] o via Fax al (511) 349 3721
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