FICHA INSCRIPCION operadores

FICHA DE INSCRIPCIÓN Datos Personales (Es requisito indispensable completar todos los datos) Nombres Apellidos Nacion...

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FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos Personales (Es requisito indispensable completar todos los datos) Nombres

Apellidos

Nacionalidad

D.N.I./PASAPORTE/C.E.

Empresa

Rubro

Dirección

Distrito

Ciudad

Código Postal

Teléfono

País

Fax

E.mail

Requerimientos especiales

Facturación Razón social

R.UC.

Dirección Las anulaciones recibidas hasta el 31 de julio de 2009 tendrán una penalidad del 25% por gastos administrativos Posterior a esta fecha no habrá reembolso.

Formas de pago Los pagos deben hacerse a nombre del INSTITUTO DE INGENIEROS DE MINAS DEL PERÚ Transferencia Bancaria

Depósito en Cuenta Corriente

Banco de Crédito (Banco oficial de PERUMIN) Juan de Arona 893, San Isidro, Lima 27, Perú Código Swift BCPLPEPL • Cuenta Corriente US$ 193-1761287-1-86 cod. Interbancario 002-193-001761287186-17 • Cuenta Corriente S/. 193-1764219-0-92 cod. Interbancario 002-193-001764219092-14

Tarjeta de Credito Nº

Fecha de vencimiento

Código Alpha (American Express). Fecha

American Express

Visa

Total a cargar. D.N.I/PASAPORTE

Títular

Firma Los gastos por servicios bancarios serán asumidos por el participante - El IIMP no se responsabiliza por depósitos o transferencias no identificados.

NOTA: Enviar la ficha adjuntando el documento de pago debidamente identificado a [email protected] o via Fax al (511) 349 3721

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