FICHA DE INSCRIPCIÓN
Datos Personales (Es requisito indispensable completar todos los datos) Nombres
Apellidos
Nacionalidad
D.N.I./PASAPORTE/C.E.
Empresa
Rubro
Dirección
Distrito
Ciudad
Código Postal
Teléfono
País
Fax
E.mail
Requerimientos especiales
Facturación Razón social
R.UC.
Dirección Las anulaciones recibidas hasta el 31 de julio de 2009 tendrán una penalidad del 25% por gastos administrativos Posterior a esta fecha no habrá reembolso.
Formas de pago Los pagos deben hacerse a nombre del INSTITUTO DE INGENIEROS DE MINAS DEL PERÚ Transferencia Bancaria
Depósito en Cuenta Corriente
Banco de Crédito (Banco oficial de PERUMIN) Juan de Arona 893, San Isidro, Lima 27, Perú Código Swift BCPLPEPL • Cuenta Corriente US$ 193-1761287-1-86 cod. Interbancario 002-193-001761287186-17 • Cuenta Corriente S/. 193-1764219-0-92 cod. Interbancario 002-193-001764219092-14
Tarjeta de Credito Nº
Fecha de vencimiento
Código Alpha (American Express). Fecha
American Express
Visa
Total a cargar. D.N.I/PASAPORTE
Títular
Firma Los gastos por servicios bancarios serán asumidos por el participante - El IIMP no se responsabiliza por depósitos o transferencias no identificados.
NOTA: Enviar la ficha adjuntando el documento de pago debidamente identificado a
[email protected] o via Fax al (511) 349 3721
Enviar por Mail Imprimir
