DCE 4955B

BORANG PERMOHONAN KELONGGARAN DCE 4955: LATIHAN PRAKTIKUM BACELOR SAINS (PEMBANGUNAN SUMBER MANUSIA) PENDIDIKAN JARAK JA...

30 downloads 176 Views 59KB Size
BORANG PERMOHONAN KELONGGARAN DCE 4955: LATIHAN PRAKTIKUM BACELOR SAINS (PEMBANGUNAN SUMBER MANUSIA) PENDIDIKAN JARAK JAUH Semester Pendaftaran:…………………………

Bahagian A: Maklumat Peribadi 1. Nama Pelajar:……………………………………………………Matrik: …………… 2. Alamat Surat Menyurat:

………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..

3. No Telefon: Pejabat:……………………………. Rumah: …………………………... Cellular: ………………………… Email: …………………………………………

4. Kod Kursus Yang Telah dan Sedang Diambil: 1………………2……………..3………………..4………………..5……………….. 6………………7……………..8………………..9……………….10……………… 11………….…12…………….13………………14………………15……………… 16………….…17…………….18………….…...19………………20……………… 21………….…22…………….23………………24………………25………………

Bahagian B: Maklumat Pekerjaan Sekarang 1. Nama Majikan: ……………………………………………………………………. 2. Alamat Majikan: : ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. 3. Tahun dan Tempoh lama bekerja di majikan sekarang: ………………. (tarikh mula)

……………… (lama bekerja)

4. Nama dan Alamat Majikan terdahulu sekiranya ada: ……………………………………………………. …………………………………………………….. …………………………………………………….. ……………………………………………………..

1

5. Tarikh bekerja di majikan terdahulu: ………………. (tarikh mula)

……………….. (tarikh berhenti)

6. Nyatakan jenis pengalaman bekerja yang utama secara terperinci: (Contoh: Selama 5 tahun tugas utama saya adalah membantu dalam merancang dan melaksanakan latihan ‘in house’ bagi kakitangan rendah PNB. Kerja utama saya adalah membentuk jadual latihan, berhubung dengan peserta, manjadi urusetia dalam memastikan peserta kursus menerima segala bahan latihan, dll.). Gunakan kertas berasingan jika perlu. …..……………………………………………………………………………………………… ………..………………………………………………………………………………………… ……………..…………………………………………………………………………………… …………………..……………………………………………………………………………… ………………………..………………………………………………………………………… ……………………………..…………………………………………………………………… …………………………………..……………………………………………………………… ………………………………………..………………………………………………………… ……………………………………………..…………………………………………………… …………………………………………………..……………………………………………… ………………………………………………………..………………………………………… ……………………………………………………………..…………………………………… …………………………………………………………………..……………………………… ………………………………………………………………………..………………………… ……………………………………………………………………………..……………………

7. Pengesahan Ketua Jabatan atau Penyelia tempat bekerja: Saya sahkan bahawa maklumat di Bahagian B adalah benar: Tandatangan: ……………………………………. Nama Pegawai: …………………………………. Cop Jawatan :

2

Bahagian C: Maklumat Tempat Praktikum 1. Nama dan Alamat Tempat Praktikum yang dipilih: Nama Tempat: ………………………………………………… Alamat Tempat: ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. ………………………………………………. 2. Adakah kebenaran daripada tempat Prktikum telah diperolehi: Ya ……….(Sila kepilkan surat kebenaran) Tidak ……….. 3. Nama dan talipon pegawai penyelia / pegawai yang akan bertanggung jawab di Tempat Praktikum yang dipilih: Nama : ………………………………………………… Telefon : ……………………………………………….

Bahagian D: Pengakuan Saya memperakui bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar Tandatangan pelajar: ………………………………… Tarikh : ……………………………………………….

3