Workshop beademing astma/COPD J.G. van der Hoeven NVIC Mechanische Beademingsdagen 2010
woensdag 17 november 2010
1
Patiënt (1) • Man, 24 jaar • Intrinsiek asthma • •
Onregelmatig gebruik van medicatie Reeds eenmaal eerder beademd
• Zeer kortademig na schoonmaken toilet • Collaps binnen enkele minuten - BLS door omstanders
woensdag 17 november 2010
2
Patiënt (2) • EHBO • • • •
woensdag 17 november 2010
Onmiddelijke intubatie Geen hoorbaar ademgeruis Sinus tachycardie 140 per minuut - RR 70/40 mm Hg E1,M1,Vtube
3
Medicatie?
woensdag 17 november 2010
4
Medicatie? •O • Inhalatie β -mimetica (of intraveneus) • Inhalatie anticholinergica • Corticosteroïden • Sedatie + analgesie ± spier relaxans? 2
2
•
(theophylline, magnesiumsulfaat, ketamine)
woensdag 17 november 2010
4
Wat wil je nu eerst weten?
woensdag 17 november 2010
5
• • • • • •
Wat wil je nu eerst weten? pH 7.01 PaCO2 71 mm Hg PaO2 321 mm Hg BE - 13.3 mEq/l Lactate 9.2 mmol/l Trachea aspiraat kweek (-)
woensdag 17 november 2010
5
• • • • • •
Wat wil je nu eerst weten? pH 7.01 PaCO2 71 mm Hg PaO2 321 mm Hg BE - 13.3 mEq/l Lactate 9.2 mmol/l Trachea aspiraat kweek (-)
woensdag 17 november 2010
5
Uw instellingen?
Rodrigo GJ. Chest 2004 woensdag 17 november 2010
6
Uw instellingen? • Lage frequentie (8 - 12 per minuut) • Klein teugvolume 6 - 8 ml/kg • Hoge inspiratieflow (70 - 100 L/min) • Accepteer hypercapnie (tot 90 mm Hg) •
Uitzondering zwangerschap en ICP verhoging
• Beperk de mate van hyperinflatie Rodrigo GJ. Chest 2004 woensdag 17 november 2010
6
60 cm H2O
30 cm H2O
Druk
Flow
woensdag 17 november 2010
7
60 cm H2O
30 cm H2O
Druk
Flow
woensdag 17 november 2010
7
60 cm H2O
30 cm H2O
Druk
Flow
Wat ziet u hier. Kan er nog wat verbeterd worden? woensdag 17 november 2010
7
Hoeveel autoPEEP accepteert U?
woensdag 17 november 2010
8
Longvolume Long volume
Hoeveel autoPEEP accepteert U? Vei
Functioneel Residuaal residuaal capaciteit Functioneel Capaciteit
< 20 mL/kg woensdag 17 november 2010
Tijd Tijd 8
Alternatief Pplat × teugvolume Pplat - PEEPi
• • Plateau druk (< 30 cm H O) PEEPi (< 10 cm H2O)
2
woensdag 17 november 2010
9
PEEPe en hyperinflatie 3
Vei (L)
2
1
0 P0
P5 P10 P15
AMV 10 L woensdag 17 november 2010
P0
P5 P10 P15
AMV 16 L
P0
P5 P10 P15
AMV 22 L 10
10 8 6 4 2 0
2 1,5 1 0,5 0 PEEP 0
woensdag 17 november 2010
Delta FRC (L)
PEEPi (cm H2O)
PEEPe en hyperinflatie
PEEP 5
PEEP 10
PEEP 15
11
Paradoxaal woensdag 17 november 2010
Bifasisch
Klassiek 12
Patiënt (3)
• Na 1 dag neemt bronchospasme af en patient wordt beademd met PSV
woensdag 17 november 2010
13
Patiënt (3)
• Na 1 dag neemt bronchospasme af en patient wordt beademd met PSV
Welke problemen verwacht u? Hoe lost u ze op?
woensdag 17 november 2010
13
Hoe stelt u PSV optimaal in?
woensdag 17 november 2010
14
Hoe stelt u PSV optimaal in?
Minimal trigger delay
woensdag 17 november 2010
14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Optimal pressurization
Minimal trigger delay
woensdag 17 november 2010
14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Optimal PS level Optimal pressurization
Minimal trigger delay
woensdag 17 november 2010
14
Hoe stelt u PSV optimaal in? Optimal PS level
Optimal cycle-off criterium
Optimal pressurization
Minimal trigger delay
woensdag 17 november 2010
14
Minimale trigger delay Flow trigger met maximale sensitiviteit (tenzij “auto-cycling”) Compenseer PEEPi met PEEPe op individuele basis
woensdag 17 november 2010
15
Optimale druk opbouw Literatuur duidt op laagste ademarbeid met snelste druk opbouw Individuele titratie lijkt echter noodzakelijk
woensdag 17 november 2010
16
Optimale PS niveau Individuele titratie is noodzakelijk
woensdag 17 november 2010
17
woensdag 17 november 2010
18
Piek Inpiratie Flow
woensdag 17 november 2010
18
Piek Inpiratie Flow Expiratie mogelijk als PIF afneemt tot 30%
woensdag 17 november 2010
18
Hersenen willen expireren
Piek Inpiratie Flow Expiratie mogelijk als PIF afneemt tot 30%
woensdag 17 november 2010
18
Optimale cycle-off criterium Individuele titratie maar hoog percentage in obstructieve longziekte
woensdag 17 november 2010
19
Toename “cycle off” criterium 20
8
18
7
16
6
WOB (J/min)
WOB (J/min)
14 12 10 8 6
5 4 3 2
4
1
2 0
0 CO 5% PEEP 0
CO 40% PEEP 0
CO 5% PEEP 6
PSV 5 cm H2O
CO 40% PEEP 6
CO 5% PEEP CO 40% PEEP CO 5% PEEP CO 40% PEEP 0 0 6 6
PSV 15 cm H2O Chiumello D. Crit Care Med 2007;35:2547-2552
woensdag 17 november 2010
20
De oplossingen
Decreasing Vt
Increasing cycling-off criterion
5 cm H2O
woensdag 17 november 2010
Vt (ml/kg)
7.8
10.2
5.9
7.0
Ti ventilator (s)
1.3
1.3
0.8
0.8 21
Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 woensdag 17 november 2010
22
NAVA versus PSV < 0.001
0.016
225
150
75
0 PSV1
NAVA
PSV2
400
Asysnchrony Index (%) - Med ± IQR
Inspir time excess (ms) - med ± IQR
Triggerdelay (ms) - med ± IQR
300
0.016
300
200
100
0 PSV1
NAVA
PSV2
30
20
10
0 PSV1
NAVA
PSV2
Piquilloud L. Intensive Care Med 2010 woensdag 17 november 2010
23
NAVA en trigger delay bij COPD
Spahija J. Crit Care Med 2010;38:518-526 woensdag 17 november 2010
24
Patiënt (5) • Compleet herstel • Extubatie volgende dag
woensdag 17 november 2010
25
