טופס הרשמה לחברות ב"חברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת עורקים" )יש למלא בהדפסה ,אפשר בהדבקה( שם פרטי____________________ :
_____________________ First Name:
שם משפחה__________________ :
_____________________ Last Name:
ת.ז) .כולל ביקורת(_____________ : תואר אקדמי) :סמן ב x-במשבצת המתאימה( ! ! ,M.D. ! ,Ph.Dאחר_________________ מקצוע ! :חוקר ! ,רופא משפחה ! ,רופא פנימי ! ,אנדוקרינולוג ! ,קרדיולוג ! ,תפקיד מנהלי הקשור בטרשת עורקים Corporate Memberשם החברה____________________________________________ : דרגה אקדמית ! :מדריך ! ,מרצה ! ,מרצה בכיר ! ,פרופ' חבר ! ,פרופ' מן המנין. נושא מחקר___________________________________________________________ : מילות מפתח לנושא המחקר______________________________________________________________ : ____________________________________________________________________________________ תפקיד_________________________________ :
Appointment: ______________________________
כתובת בבית_____________________________ : _______________________________________ כתובת בעבודה___________________________ : _______________________________________
_____________________________ Home address: _________________________________________ _____________________________ Work address: _________________________________________
טלפון בית______________________________ :
פקס )עבודה(_______________________________ :
טלפון בעבודה___________________________ :
דואר אלקטרוני ________________________ :Email
תשלום דמי חברות לחברה : רצ"ב צ'ק מספר ______________ :שם הבנק ______________ :סניף ______________ :על סך___________ : רופא /פרופ' -חבר :סך של 150ש"ח,
נלווה :סך של 100ש"ח,
:Corporate Memberסך של 1,500ש"ח.
אנא בדוק אם מלאת את כל הפרטים ושלח לפי הכתובת :לכבוד החברה לחקר מניעה וטיפול בטרשת העורקים ,לידי עינת ,בית חולים "איכילוב" ,וייצמן 6ת"א . 64239 ,03פקס03--6974494 : לברורים -טלפון03--6973792 : .03 .
